小儿肝移植术后无创呼吸机辅助呼吸的护理

肖丽杰，张旭（天津市第一中心医院器官移植监护室，天津 300192）

小儿肝移植作为婴幼儿终末期肝病的治疗手段已被广泛应用，无创通气技术是指不经人工气道进行通气［1］，适用于急、慢性呼吸衰竭［2］，无紧急插管指征，生命体征相对稳定，没有无创通气禁忌症的患者。其可以减少气管插管所带来的并发症状，提高患者的舒适感，保留气道的防御功能，保留说话与吞咽功能，且具有不干扰自主呼吸的特点。对一些撤机困难的患者拔管后应用无创呼吸机辅助通气也有助于顺利撤机拔管［3］，有创通气患者在未完全达到拔管标准时提前拔管改用无创正压通气序贯治疗，可缩短有创通气时间，从而有助于降低与有创相关的并发症。天津市第一中心医院器官移植监护室于2017年1月—2017年7月进行肝移植的患儿共114例，术后由于撤机困难使用无创呼吸机辅助通气的患儿为11例，对此11例患儿采用麻醉复苏后拔除气管插管给予无创呼吸机辅助通气治疗的方法，明显改善了呼吸困难与气体交换，避免再插管，并同时采用有效的护理干预，患者的病情恢复取得了积极满意的效果。

1 临床资料

本科室于2017年1月—2017年7月进行肝移植的患儿共114例，术后由于撤机困难使用无创呼吸机辅助通气的患儿为11例，男性5例，女性6例，年龄3个月到1岁1个月，全部病例均为先天性胆道闭锁施行肝移植手术患儿，其中10例好转，转出监护室，1例患儿病重死亡。

2 方 法

充分评估患儿鼻腔及头颅大小，准备好无创呼吸机辅助通气用物，选择合适规格的前置鼻管、前置鼻塞及头部固定带，准备好额头面部减压用物、灭菌注射用水、湿化罐及加热导线。连接各部件，调节前置鼻管及头带长度，充分吸除气道分泌物，协助医生拔除气管插管，保持气道通畅，给予无创呼吸机辅助通气。密切观察患儿神志、血压、呼吸频率、节律、脉搏、血氧饱和度等变化，为下一步治疗提供有效指标。

3 护 理

3.1 上机前的准备、宣教与上机护理

3.1.1 上机前的准备工作：连接各部件，检查管道与前置鼻管连接的密封性和稳定性。根据鼻孔大小和形状选择合适大小的鼻塞，根据头颅大小选择合适的头部固定带。检查各部件有无漏气，准备好减压垫，如人工皮、泡沫敷料等用物，以减轻局部压力，可有效防范与减少额头、面部压红症状。

3.1.2 上机前宣教及心理护理：上机前与家属讲解无创呼吸机的工作原理、作用以及应用无创呼吸机可能出现的并发症、不良反应及有效的应对措施，减轻患儿家属的焦虑与担心。因患儿年龄过小，又有手术疼痛经历，无法完全主动配合治疗，通过对患儿进行简单的肢体交流、轻声安抚、播放轻缓音乐、玩具互动等消除或减少其对护理人员及即将进行的无创辅助通气治疗的恐惧，使工作能够顺利进行。

3.1.3 上机的护理：物品备好后，协助医生调节呼吸机模式为无创通气模式，调节呼吸机各项参数，吸氧浓度为40%～60%，呼气末正压调节为3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼吸频率保持为29次/分。充分吸除气道及口腔分泌物，解除气囊压力，协助医生拔除气管插管，立即给予鼻塞式无创通气，观察患儿血氧饱和度及其他各项生命体征变化，做好鼻塞、前置鼻管及头戴的固定。

3.2 上机后的护理

3.2.1 呼吸系统症状与生命体征的观察：在患儿开始应用无创呼吸机的过程中，护士要随时观察患儿呼吸是否与呼吸机同步，有无人机对抗，患儿有无烦躁不安等。密切观察神志、血压、呼吸频率、节律、脉搏、血氧饱和度变化，观察一般情况并及时遵医嘱调整用药。在应用1～2 h之后评价无创通气是否起到了辅助通气的效果，可通过查看动脉血气结果来判断。如果出现下列指征，应及时气管插管［4］，以免延误救治时机：① 意识丧失或阻塞性呼吸性障碍；② 误吸或大量痰液口腔分泌物需要长期清理者；③ 无法耐受无创正压通气的患者；④ 血流动力学指标不稳定；⑤ 治疗1～4 h后患者症状无改善或加重，二氧化碳潴留，出现严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥50%，PaO2≤8 kPa）。本例中有2例在使用无创正压通气后因病情恶化行气管插管，其中1例因肝功能心功能严重衰竭气管插管，后经积极治疗无效死亡。另一例患儿在给予无创通气后5 h出现烦躁不安，口唇指甲紫绀，血氧饱和度下降至85%～90%，血气分析PaO250 mmHg，PaCO265 mmHg，判断患儿出现严重缺氧，Ⅱ型呼吸衰竭，立即协助医生紧急气管插管，给予有创通气辅助呼吸，经积极治疗后，患儿于两周后脱机拔管，病情稳定，转出监护室。

3.2.2 管道的观察和耐受情况观察：观察呼吸机管路的通畅性，随时调整管路连接的紧密性，防止漏气，防止回路积水，每1～2 h检查呼吸机管路，出现积水及时清理，避免积水反流至患儿鼻腔导致患儿呛咳不适。观察患儿的耐受程度，有无口唇及甲床紫绀，如果出现异常情况及时通知医生，并协助处理。针对不能闭口呼吸的患儿，采取一定干扰措施，如使用患儿专用安抚奶嘴，可有效缓解因张口呼吸造成的不适。

3.2.3 呼吸道的护理：应用无创通气加温加湿装置，既保障了呼吸道吸入气体的温湿度，湿化了气道，也可利于稀释痰液，防止气道分泌物的干结。加之护理人员每1～2 h的翻身拍背，定时给予雾化吸入治疗，置患儿于半卧位等措施，能够及时清理患儿气道分泌物，有效保持呼吸道的通畅性，为患儿进一步脱机做准备。

3.2.4 营养支持：肝移植术后早期［5］，因手术要求及患儿术后肠蠕动恢复情况的限制，患儿需禁食水，但为保证在无创通气期间足够的热量供给，维持水、电解质及酸碱平衡等，术后按患儿公斤体重开始给予静脉营养治疗，严格控制输注速度及入量，至患儿肠蠕动恢复正常，肛门排气排便，可遵医嘱逐步增加患儿的饮食。因术后激素的应用，患儿食欲会增加，但消化功能差，故应给予少量多餐。

3.3 并发症的预防和护理

3.3.1 额头面部压红及破损：额头面部压红及破损是使用无创呼吸机时前置鼻管压迫部位最常见的不良反应，可在压迫部位出现压红、疼痛甚至破损。本科室使用无创呼吸机辅助通气的患儿，在使用前均给予额头垫泡沫敷料以减压，根据患儿额头大小分别给予3 cm×2 cm、3 cm×4 cm、4 cm×5 cm等不同大小的泡沫敷料减压垫。在脸颊与固定带接触部位垫以人工皮防止固定带扣与脸部过分摩擦产生皮肤破损。密切观察前置鼻管与上唇部有无摩擦及压迫，若存在摩擦可给予外涂赛肤润或皮肤保护膜，以减轻压红与破损。11例患儿中有皮肤压红2例，经上述护理措施及及时变换固定带位置，皮肤压红症状均得到缓解。

3.3.2 胃肠胀气：小儿肝移植手术均采取全身麻醉的方式进行，且术中均采取胆肠吻合或端端吻合的术式，这些都会导致术后患儿肠道功能恢复较慢。胃肠胀气亦是机械通气治疗中常见的并发症之一［6］，无创通气期间气体流量大，患儿张口呼吸，使部分气体进入消化道，从而加重了胃肠胀气。本科室采取的措施为：采用留置胃管持续胃肠减压，间断抽胃液及扩肛治疗、开塞露灌肠刺激肠蠕动等措施，还可遵医嘱使用胃动力药物，如多潘立酮、西甲硅油来缓解腹胀症状。本组11例患儿在治疗过程中均出现了胃肠胀气症状，经上述措施后均得到改善。

3.3.3 口鼻干燥：在无创呼吸治疗过程中，由于通气流量大，患儿张口呼吸等可造成口唇、鼻腔干燥等不适症状，本科室给予的措施为采用加温加湿辅助通气，使温度保持在35～37℃，温度不宜过高，以免引起管路中水分过多，增加通气阻力，还采取了复方薄荷脑滴鼻液滴鼻的方法，缓解鼻黏膜的干燥。对于口唇干燥，在患儿禁食水期间，给予口腔护理、温水湿润口唇、香油或润唇膏外涂唇部等措施，改善口腔的干燥，经上述措施11例无创通气患儿口鼻干燥等不适症状均得到解决。

4 小 结

无创正压通气可以避免或减少气管插管或气管切开出现的并发症，提高患儿的舒适感，保留气道的防御功能，保留说话与吞咽功能，其操作简单、可有效改善呼吸困难、避免呼吸肌疲劳等特点，使无创正压通气越来越多地在临床应用，并在国内外医学界得到认可［7］。但其对护理人员的要求较高，要求护理人员有较强的观察与辨识能力，要充分评估病情，了解无创呼吸机的使用适应证，紧急气管插管的指征，无创正压通气的护理要点，及并发症的预防与处理。护理人员不仅要正确熟练掌握无创呼吸机的应用程序，使用技巧与方法，还要做好患儿的安抚与照护，以及家属的宣教工作，使其配合治疗，以达到更有效的治疗目的。

总之，无创呼吸机的应用推广，病人病情的恢复，是与病人及家属的主动配合，医生、护理人员精湛的技术与高度的责任心分不开的，只有各方积极配合才能让无创通气治疗发挥最大的功能，才能让患儿病情的恢复达到最满意的效果。