原发性中枢神经系统肿瘤供肾移植30例临床观察

王建立，关兆杰，刘杰，钱雷，张莉莉，田彦，杨晓静，杨春燕，冯丽彦，周彪，王红，牛玉坚，尹利华，沈中阳（解放军总医院第三医学中心器官移植研究所，北京 100039）

自2010年3月我国实施公民逝世捐献以来，每年捐献器官的数量都在递增，但目前捐献器官还远不能满足等待患者需求，增加边缘供体的使用是解决器官短缺的方法之一。中枢神经系统肿瘤由于其特殊的解剖学特点和特殊的生物学性状，颅脑外转移率仅为0.4%～2.3%［1］，被认为是扩大器官来源的一个可行策略，但移植后的肿瘤转移风险仍存在。本院自2014年4月—2018年6月收治中枢神经系统肿瘤供肾移植30例，其中2例行胰肾联合移植（stimultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK），随访3个月～4年4个月，效果满意。

1 材料与方法

1.1 本院中枢神经系统肿瘤供肾应用标准：① 原发性中枢神经系统肿瘤，未行手术等干预，血脑屏障完整，无远处转移；② 经手术治疗，血脑屏障完整性破坏，选择良性或根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理分级为Ⅰ～Ⅲ级的供体；③ 未行脑室腹腔分流和脑室心房分流。

1.2 受者资料：受者30例，男性21例，女性9例，平均年龄（39.1±19.1）岁，肾小球肾炎16例，糖尿病肾病5例,高血压肾病2例，狼疮肾炎肾移植术后复发1例,不明原因肾功能衰竭6例。供受者血型相同，淋巴毒试验均阴性。免疫诱导兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白4～5 mg/kg，或巴利昔单抗40 mg两剂，他克莫司、酶酚酸脂和醋酸泼尼松龙三联维持治疗。单纯肾移植28例，胰肾联合移植2例。

1.3 供者资料：供体21例，男性13例，女性8例，平均年龄 （25.8±16.7） 岁，其中9例捐献前施行手术，病理显示松果体良性肿瘤1例，脊髓良性肿瘤1例，颅咽管瘤良性肿瘤1例，根据WHO分级，星型胶质细胞瘤Ⅱ级3例、Ⅲ级1例，脑膜瘤Ⅰ级2例。

1.4 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2018031）。

2 结 果

本组30例受体，SPK 2例，均行利用供者髂动脉搭桥的腔静脉回流式胰肾联合移植术，病例1为女性，52岁，1型糖尿病27年，慢性肾功能衰竭6个月行SPK，供体男性，27岁，星型胶质细胞瘤Ⅰ级，手术后第一天超声发现形成脾静脉内血栓，急诊手术探查，打开脾静脉肠系膜下静脉交汇处，肠系膜下静脉结扎端，自脾静脉取出较多量新鲜红血栓，手术后胰肾功能恢复正常，目前随访1年10个月，受体胰肾功能正常，随诊检查未发现肿瘤复发。病例2为男性，45岁，2型糖尿病12年，慢性肾功衰竭2个月。供体女性，33岁，星型胶质细胞瘤Ⅱ级，手术顺利，手术后胰肾功能恢复良好，无外科合并症发生，目前随访1年，受体胰肾功能正常，随诊检查未发现肿瘤复发。肾移植28例，1例患者手术后出现移植肾功能延迟恢复，透析后2周肾功能恢复正常，1例患者尿瘘行二次手术修补，1例42岁男性患者狼疮肾炎，肾移植8年后狼疮肾炎复发，行二次肾移植，供体为7岁男孩，诊断脑干胶质瘤，未行开颅手术治疗，肾移植手术后 1年狼疮肾炎再次复发，恢复透析。其他患者手手术后恢复顺利，目前随访3个月～4年4个月，27例受体肾功能均正常，随访无肿瘤复发。

3 讨 论

我国公民逝世器官捐献近几年发展迅速，但捐献器官的数量远远不能满足等待患者的需求，合理利用边缘供体可以大大降低患者的病死率。

中枢神经系统肿瘤供体占总量的1%～4%［2-3］。器官共享联合网络的数据显示，1994年以来每年应用33～47例中枢神经系统肿瘤［2］。本院中枢神经肿瘤供肾约占 5.5%（30/546）。Hynes等［4］报道自1987年3月—2014年12月应用中枢神经肿瘤供体行心肺移植337例，平均随访72个月，无神经肿瘤发生。Watson等［5］报道179例中枢神经肿瘤供体，包括33例低度恶性肿瘤、24例脑胶质瘤Ⅳ级和9例成神经管细胞瘤，捐献582个器官，分配至526例患者，24例受体同时移植2个器官，16例患者同时移植3个器官，最短随访时间5年，结果无神经肿瘤发生。另外有报道也证明中枢神经系统肿瘤供体移植后转移的风险低。澳大利亚和新西兰登记中心报道28例中枢神经恶性肿瘤供体捐献给96例受体（包括4例多形性成胶质细胞瘤和5例成神经管细胞瘤），其中10例行开颅手术，3例行脑室腹腔分流，3例行脑室心房分流，无肿瘤转移情况发生［3］。

本院中枢神经肿瘤供肾开始于2014年，目前已完成30例，随访最长时间4年4个月，无神经肿瘤复发。神经中枢系统肿瘤很少发生远处转移的机理［2，6］：① 硬脑膜屏障的存在 ；② 颅内缺少淋巴系统；③ 大脑独特的细胞外基质；④ 脑血管周围坚硬的基底膜；⑤ 肿瘤生长容易挤压血管；⑥ 中枢神经肿瘤细胞特殊的代谢需求。

目前神经中枢肿瘤供体移植后远处转移缺少前瞻性研究报道，回顾性分析发现其移植后发生远处转移率0.4%～2.3%［1］，其可以转移到身体任何地方，常见于肺、胸膜、淋巴结、骨骼、肝脏、心脏、肾上腺、肾脏、纵隔和胰腺等［7］。Detry等［8］报道了8例供体的13例实体器官移植包括心、肝、肾和胰腺发生了转移，除1例肾移植受者外，所有患者均在肿瘤转移确诊几周内死亡。另外1例肾移植患者通过移植肾切除，停用免疫抑制剂，放疗、化疗及免疫治疗后患者无瘤存活。8例供体除2例无组织学诊断外，其余组织学均为高度恶性肿瘤。目前认为中枢神经肿瘤供体高风险转移的因素包括：① 颅脑手术病史，脑室腹腔分流和脑室心房分流；② 组织学高级别肿瘤，特别是恶性胶质瘤和成神经管细胞瘤；③ 放疗；④ 首次治疗和肿瘤复发间隔时间长。但即使没有上述风险，仍会有颅外肿瘤转移，有报道10%颅外转移患者没有手术病史，并且从诊断到转移仅3～6个月时间［10］。并且有些复发肿瘤的组织学分级恶性程度更高，同一个肿瘤还可能存在不同的肿瘤组织学分级。

鉴于中枢神经系统肿瘤转移的风险，另外肾移植本身是非紧急挽救生命手术，所以我们对中枢神经系统肿瘤供肾的应用标准比较国外的一些移植中心更严格，本院中枢神经系统肿瘤供应标准：① 原发性中枢神经系统肿瘤，未行手术等干预，血脑屏障完整，无远处转移；② 经手术治疗，血脑屏障完整性破坏，选择良性或病理分级WHOⅠ～Ⅲ级供体；③ 未行脑室腹腔分流和脑室心房分流。从以上标准可以看出，我们弃用了血脑屏障破坏的低分化肿瘤Ⅳ级以及曾行脑室腹腔分流和脑室心房分流供体的应用，降低了移植后肿瘤转移风险。

关于中枢神经系统肿瘤供肾免疫抑制剂的应用，Hojo和Nabel等［9-10］建议尽量减少免疫抑制剂用量，并且应用雷帕霉素、吗替麦考酚酯等替代环孢素，因为环孢素能通过产生转化生长因子-β促进肿瘤生长。由于肿瘤转移多数发生于移植手术后2年内［8］，因此，移植手术2年内应进行严密的肿瘤监测，包括移植物超声、CT以及肿瘤标志物等。

总之，中枢神经肿瘤供肾肿瘤发生率低，能有效扩大供肾来源，减少患者等待时间以及等待患者病死率，但对供肾应进行严密的评估和筛选。