妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣置换术后华法林抗凝治疗1例分析

曾小玲

（浙江大学医学院附属第四医院，浙江 金华 322000）

风湿性心脏疾病在发展中国家已经是二尖瓣手术最主要的原因，而机械瓣膜置换手术是目前临床上治疗二尖瓣膜疾病的主要方法之一，但是机械瓣膜置换手术后易发生出血和血栓栓塞等并发症，需要终身抗凝[1]。二尖瓣置换术后的妊娠妇女处于一种高凝状态，目前临床多采取口服华法林抗凝治疗。华法林可通过胎盘，因其治疗剂量和中毒剂量十分接近，存在胎儿流产、停育、早产及致畸的风险，故对妊娠妇女心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗需要考虑其安全性[2]。最近，我院存在一例风湿性心脏病二尖瓣置换术的孕妇分娩前后使用华法林治疗效果满意的案例，现报道如下。

1 病例资料

患者，女性，33岁，于2018年9月17日入院，主诉停经30周余开始出现活动后胸闷，夜间不能平卧，休息后好转，今停经36周加3天，咳嗽、鼻塞1天于我院就诊，入院诊断：妊娠合并瘢痕子宫，风湿性心脏瓣膜病（术后），孕5产1孕36+周头位待产，上呼吸道感染。既往因风湿性心脏病行二尖瓣置换术，术后长期口服华法林治疗，并定期来我院进行PT-INR监测和超声心动图检查。

治疗：术前3天停口服华法林改用低分子肝素钠皮下注射，地塞米松促胎肺成熟，术前3小时使用抗生素，术前2小时使用维生素K1静滴，于2018年9月20在静吸复合全身麻醉下行剖宫产+输卵管绝育术，术中见羊水清，以LOP娩出一女活婴，体重3130 g，APgar评分10～10，胎盘自行娩出完整，术中出血300 mL，术中子宫壁注射催产素20单位，创面渗血明显，予维生素K1 20 mg静滴，生命体征平稳，术毕即刻予腹部沙袋加压，术后转入ICU，留置导尿，PCIA泵止痛，抗感染，术后24小时开始抗凝治疗。

2 讨 论

风湿性心脏病二尖瓣置换术的妊娠妇女存在较高的血栓栓塞风险。主要由于其生理上的一系列变化，比如血容量逐渐增加，导致凝血因子增加和凝血系统增强；血小板粘附性增加及血液粘滞性增强；纤维蛋白酶活性降低等[3]。为分娩期间抗凝药物的选择带来了新的挑战，因此，正确制定整个分娩期间的抗凝治疗方案尤为关键。

2.1 妊娠前期抗凝治疗

华法林可有效降低心脏瓣膜术后的妊娠女性的血栓风险，该孕妇在整个妊娠期间口服服用华法林钠片（芬兰奥立安集团生产，规格：3 mg×100片），临床建议首次口服剂量为3～6 mg，维持剂量为3 mg/d，采用每4周进行一次凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）－国际标准化比值（international normalized ratio，INR）监测，通常二尖瓣置换患者INR维持在2.5～3.5，根据该名妇女目前处于妊娠状态，我院将INR的范围制定为2.0～3.0，在妊娠的36周之后改为每周一次检测PT-INR，通过检测的结果实时调整华法林的用量。

2.2 妊娠监护及分娩方式选择

由于血容量的增加对术后妊娠患者的心功能造成损害，故应当在孕期的第六周开展定期的超声心动图检查，以保证密切关注患者的心功能变化。此外，血容量的增加在妊娠的第32～36周达到顶峰，增加了患者发生心衰的几率，此时应当加强监测心功能变化。故该患者在36周后来我院治疗，我院对其制定严密的心功能监测，确保其心功能处于Ⅰ～Ⅱ级。

因剖宫产具有良好的可控性，可明显缩短产程，减少产妇用力，降低周围血管阻力，有效的避免心脏的加重负荷，减少发生心力衰竭的可能性，还可根据需要提前调整抗凝药物的使用剂量，所以对该妊娠妇女采取剖宫产终止妊娠。

2.3 分娩前后的抗凝治疗方案

分娩前三天每日复查PT-INR，当INR范围在1.0左右时开始分娩，同时停止口服华法林改用小剂量的低分子肝素钠皮下注射，通过对活化部分凝血活酶时间(actived Partial thromboPlastin time，APTT)进行监测，调整低分子肝素钠使用剂量，保证APTT处于正常值的2～3倍。术前两小时使用维生素K1改善凝血功能，确保PT处于正常范围之内。分娩前后均需采取抗生素抗感染治疗。术后24小时立即开展抗凝治疗。

3 结 果

通过对该名风湿性心脏病二尖瓣置换术的妊娠骨女的抗凝治疗，正确制定口服华法林为主的抗凝治疗方案，采取全程孕期的抗凝监护，并预先调整其凝血功能，最终确保了该名妇女和胎儿安全顺利的通过妊娠和分娩，为妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣置换术后华法林抗凝治疗的可行性提供依据。