产科护士的感知能力对分娩方式决策的影响

朱跃荣

（山东省新泰市人民医院，山东 泰安 271200）

据世界卫生组织最新的统计结果显示：中国的剖宫产率以46.5%居世界首位，远远超过了世界卫生组织建议的上限——15%[1]。据报道全国多数医院的剖宫产率均＞50%[2]，而且剖宫产率正在呈每年上升趋势。虽然剖宫产有自己独特的优势：避免了阵痛和产道裂伤，也不会有难产的顾虑，而且几乎是在固定的时间手术等等。正是其独特的优点加之技术的成熟，以及尊重产妇及其家属的意愿，使剖宫产率呈逐年上升，由此带来的弊端不容忽视，如剖宫产近远期并发症等，有文献报道：剖宫产率大于30%时，剖宫产产妇病死率相对上升[3]。

证据表明，多种因素正在使剖腹产的上升速度急剧加快。社会因素又称为非临床因素，包括年龄过大的初产妇（＞35岁）、珍贵儿（如试管婴儿）、脐带绕颈及没有手术指征但孕妇及家属要求剖宫产结束分娩[4]。以前的研究人员主要将重点放在医生对于分娩方式的影响，而很少关注护理实践如何影响分娩方式的结果。因此，我们尝试描述产科护士在临床经验模式中护士的感知能力对分娩方式决定的影响。

1 资料与方法

1 一般资料

新泰市某二甲医院产科护士15名，纳入标准是当前为注册护士而且在生产和分娩方面有至少2年的工作经验。所有15名护理人员符合纳入标准。

1.2 方法

质性研究的深入访谈法，访谈提纲为半结构式。

1.3 调查工具

研究者本人。

1.4 统计学方法

采用Colaizzi分析方法对资料进行分析，将采访者采访内容录音后进行整理，编码，归类，处理。

2 结 果

2.1 主题一：分娩方式决策中的护士角色

总的主题是护士需要协商争取更多的时间，被称为护士—医生之间的互动，并创造条件，增加可能会影响分娩方式的行动。然而，想通过沟通协商达到影响分娩模式的决定受到护士生产知识和医生实践模式的限制。因此，我们集中讨论有关时间的概念和护士与医生进行协商，在临床实践中，护士与医生的互动形成的护理措施作用的研究。

所得到的数据组由15名护士对她们照顾产妇的经验叙述组成。回应率为100%。参加者为累计平均有5年的分娩临床实践经验的护士（3～15年）。

2.2 主题二：医护沟通效率影响分娩方式决策

所有被采访的护士认为时间以及有时间限制的临床操作在分娩方式决定的结果过程中是有显著影响力的。护士表示促进顺产的能力在医生和医院施加的时间限制下经常感到受限制。因此，她们多次与医生沟通说明，以及较小程度上的与产妇沟通，以争取时间为目的促进顺产，避免不必要的剖腹产。

护士反复沟通协商被描述为实际时间作为整体来发挥他们在临床分娩过程中与医生做出决策的影响力的方式。

2.3 主题三：护士的实践能力影响分娩方式决策

为了应对压力，加快产程进程，护士的工作为顺产创造了必要的时间支持。护士描述了各种他们认为是能有效地促进产妇顺产的关怀支持治疗的做法，包括定期床边评估，主动的体位变化，安慰，辅导，以及包括家人支持。护士认为这些做法能够对抗时间压力、高强度干预以及临床环境的影响，但他们认识到需要足够的时间来正确地实施这种做法。

一位护士描述了她是如何和医生进行商讨促进生产的第二产程：因为我们已经对产程有了充分的了解，我对医生说：她已经生了一个半小时了，她还能再继续一个小时吗？有些医生会说，让她再继续一个小时。有的时候会有用，有的时候就没用。

2.4 主题四：护士的知识和经验影响分娩方式决策

掌握在护理实践中已被广泛定义为具有理论知识，技术能力和情商或整合的知识，经验和直觉[5]。掌握分娩相关的知识让护士在他们的判断能力和由此产生的临床决策中有信心。

由有经验的护士根据长时间的临床经验直接在床边获得的母亲/胎儿的评估认为是可以与医生进行进一步沟通的内容。这些常规的护士和医生之间的互动建立在护士对生产的了解的信心和能力上。一位护士总结了：如果你已经学习了生产和分娩方面的知识，面对产妇的时候你会觉得有信心，这种信心会传递给患者，并将其传递给医生。这对产妇的生产过程是有利的。

2.5 主题五：医护沟通技巧影响分娩方式决策

除了拥有对生产的专业知识，这些护士认为特定的沟通技巧和策略对成功的协商是至关重要的。护士会谈到她们如何学会预测特别是医生的习惯性反应。她们描述解读医生的言行举止，然后调整她们之间的沟通方式。她们会有意的调整沟通的内容、时间、语速和她们沟通的基调。

一名护士说明她认为的经验如何与医生成功的交流：一个负责的护士是不会推卸责任给医生的，而且会告诉他们每件事情的进展情况，调整与少数个别医生的沟通方式，因为如果你说一件事，可能个别的医生他们就会过来说“我们要做剖腹产的吧”，如果这个时候换一下不同的交流方式，你可能会给病人创造更多的时间。

2.6 主题六：医护合作能力影响分娩方式决策

护士与医生的关系显著的特点包括每个护士和医生之间的诚信度，认同彼此的经验和能力并建立沟通模式。

一个护士描述了和医生一起工作的想法：有些医生和你在一起工作可能会更好，因为会信任你。我在产科已经做了很长一段时间，其中一些已经与我工作许多年的医生会信任我们，我们经常试着去交流，交换看法，从而使工作起来会配合的更有默契。

在讨论时间的限制和医生的实践模式的背景时，多数护士谈到医生的“隐藏的竞争。” 根据护士的说法，隐藏的竞争可以理解为是医生之间的相互竞争，这些可能会促使医生决定进行剖腹产。

护士也对产科无时不在医疗法律问题很敏感。值得注意的是，进行剖腹产的决定在缺乏客观的临床证据表明它的必要性时是一个避谈的话题，护士们都很少开诚布公地讨论。大多数护士对医生的诊断和做出处理决定的法律和社会责任的认可，限制了护士影响决策的能力。

一位护士表示了自己的看法：对于医生的做法不发表意见会让你感觉像是在重复机械性活动，这让人没有工作的动力。我想和医生像朋友一样，融洽的舒舒服服的说话。

3 讨 论

有经验的护士和医生间的交流在系统化而且在交流的过程中受谈话主题的影响会花更多的时间，阐明了其中一个可能性，分娩方式的决定受护理实践的影响。我们建立在记录的关于在产科护士和医生之间的沟通时自己的角色和观点，有经验的护士的看法的结果。护士的看法及时间的限制和医生护士的沟通模式对分娩方式的影响可能是显著的。

生产和分娩的技术化和医疗化是众所周知的。经常被认为是护士无法实施连续的产程支持和低技术含量的干预措施的原因，如鼓励主动分娩体位[6]。但是它可能需要护士花费更多的时间去协商从而成功的实施这种干预能力，通过部分的临床实践途径促进顺产减少不必要的剖宫产。因为有关于护理实践对剖腹产率的影响现有很少的研究，这些定性研究为了解护士医生的互动如何影响这种不断增加的产科结果的决定提供了深入了解。

这项研究表明，在分娩期间的决策过程涉及到医生，产妇和护士。共同决策的概念，将被拓展为包括护士、产妇和医生三个角色之间的互动作用。与其相关的三位一体的形式的产科结局需要进一步研究。此外，护理实践功能是如何作为影响分娩模式的独立因素以及在护理实践模式中变化是如何因为每个护士的特性所影响这些需要进一步研究。

这项研究的限制包括来自于只是一个医院经验丰富的护士群体描述的非代表性的样本。关于参与的护士的描述仅限于多年的经验。此外，叙述主要涉及护士与医生，而不是与产妇感知的相互作用。尽管有这些限制，研究结果表明，有经验护士的实践活动在临床实践中有改变产妇的分娩方式的潜力。

经验丰富的产科护士的实际及预测的时间压力和护士医生沟通模式对分娩模式结果的影响是明显的。调查结果表明，有必要进一步探讨个人护理实践如何可以作为分娩方式的独立预测因素，以及医生和护士如何共同决策影响产妇的剖宫产率。