乳腺癌乳房重建术的历史、现在及未来

周 莎

（桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541000）

十五世纪，大航海时代，哥伦布船队带来了无数金银，也带来了一种传染病—梅毒，船队回到西班牙，随着水手们的寻欢作乐，梅毒在整个欧洲蔓延开来。感染梅毒后，梅毒螺旋菌会从破损的伤口或者湿润的黏膜游动出来进入另外一个人的伤口。感染梅毒后会引起全身淋巴结肿大、口腔溃烂、神经错乱，还有一个区别于其他健康人的标志是鼻子溃烂变形。失去鼻子的人因无法见人而羞愧自杀的人比比皆是，而一位天才的意大利外科医生发明了一种神奇的手术，把溃烂的鼻子缝在病人的大臂上，待到鼻子与大臂生长在一块后，再把鼻子连接由上臂血供供给的肌肉及皮肤由大臂上切割下来，这样，原来缺损的鼻子就给长出来了，最后根据外形的需要再把鼻子修成需要的样子，一个神奇的鼻子就做好了，这就是现在整形皮瓣外科的开山鼻祖—梅毒的鼻子。

而随着现代医学整形外科的发展，整形后不仅仅只是有或无的区别，对整形后的外形、柔软度、甚至功能的修复有了进一步的要求。而随着乳腺癌手术、放化疗、内分泌治疗的不断深入研究，分子分型及危险分层的进一步明确，乳腺癌患者的长期存活，乳腺癌患者对生活质量的要求越来越高，患者不仅仅要求治疗好乳腺癌，也对外形的要求越来越高，乳房重建术不光是身体治疗也是心理上的治疗，乳腺癌的乳房重建术在乳腺外科的地位变得越来越重要。

乳腺癌乳房重建术按手术时机不同分为即刻乳房重建术和延迟乳房重建术。

（1）即刻乳房重建术：患者在手术之前已经决定行乳房重建术，乳房切除、淋巴结清扫、乳房重建手术一次完成，术后无需再行乳房扩张术，患者无需再行二次手术创伤，无需承担失去乳房的心理创伤，手术的美观性较好。但术后经历多次放化疗，容易有乳房变形，需要多次修整才能达到乳腺对称美观的效果。

（2）延迟乳房重建术：患者乳腺癌手术后一段时间后的任意时间可行手术，传统认为要在乳腺癌术后1年以后，但是有学者认为乳腺癌放化疗结束后即可行乳房重建术，手术前需行乳房扩张术扩张局部皮肤，待皮肤扩张足够后方可再行手术。优点是患者有完全考虑的时间，无需考虑放化疗治疗的影响，术后整形的效果更理想，更自然，不需要太多次的修整就达到较自然的效果。缺点是：术后疤痕，特别是亚洲人的疤痕较明显，手术的美观性不足。患者需要承受较长时间的失去乳房的压力。

以往临床认为乳腺癌手术后1～2年是进行乳房再造的最佳时机，但当前有研究资料表明，在给予乳腺癌患者根治术治疗的同时实施乳房重建，其并发症发生率、病死率及复发率与单纯根治术治疗差异不显著[1]。

常见基层医院乳房重建的方法有（1）自体脂肪乳房填充术；（2）乳房假体置入术；（3）带蒂皮瓣乳房重建术；（4）腹壁下动脉穿只皮瓣乳房重建术。

自体脂肪乳房填充术：包括各种乳房整形、丰胸手术治疗。过大的抽吸力会影响脂肪成活率，而常见的低负压吸脂的方法就是应用注射器（而非负压吸引器）抽吸技术，这也是被普遍采用的Coleman技术中的一个重要组成部分，低压吸脂的方法保证吸脂的过程较轻柔，脂肪组织受力相对较小，从而最大程度的保护了脂肪组织的正常结构，而提高脂肪组织的成活率，抽脂后采用Coleman离心技术通过重力静置分层、离心、滤网或纱布过滤等程序而分离提纯脂肪，采用多点、多层次、多次的注射至受区组织内。而脂肪注射因含有一定量的脂肪干细胞有没有增加乳腺癌复发风险的也是大量学者们关系的问题[2]。

乳房假体置入术：乳房假体手术，无需再在患者身体上再行额外切口，无需再取组织，手术创伤较小。但是好的乳房假体较昂贵，患者经济负担较重，假体因为本身突度较固定，下垂度不足，相对健侧乳房柔软度不一致，不够自然，而且术后有假体包膜挛缩、感染导致假体需要重新取出、假体移位等并发症都是术后各乳腺整形医师所需要面临的实际问题，也是历届乳腺整形会议必要讨论的热点问题。

带蒂皮瓣乳房重建术：带蒂皮瓣修复为自体复合组织是修复，自体组织再造乳房虽然操作方法较为复杂，但再造乳房具有持久、形态自然的临床特点,且对乳腺癌复发的检查、诊断及放化疗等方面均无明显影响,同时患者几乎无异物反应及包膜收缩现象[3]。常见带蒂乳房重建术按供区血管分为背阔肌皮瓣乳房重建术、腹直肌皮瓣乳房重建术。

在西方国家，背阔肌肌皮瓣乳房再造术出现较早但并未得到普及[4]，因东方女性乳房自身特点的影响，并对扩展型背阔肌皮瓣（E-LDMF）不断改进，当前，亚洲国家对应用E-LDMF乳房再造的案例也持续增加。背阔肌肌皮瓣由胸背动脉供血[5],由胸背动脉主干和(或)外侧支发出的穿支或穿支在肌肉内形成侧支循环,为胸背动脉穿支皮瓣提供血液供给。背阔肌皮瓣适用于中小乳房、乳房明显不对称并有再造要求的患者，适应证为乳腺癌根治术或改良根治术后乳房缺损患者,可即刻或延迟实施乳房重建。另外,良性肿瘤切除后或外伤后乳房缺损、先天性乳房发育不良和腹部皮瓣乳房重建后发生脂肪液化坏死等也是适应证之一。供区要求：背阔肌完整、血供良好,能够实施上肢夹收对抗试验检测背阔肌血管神经状态。乳腺癌根治术中胸背动静脉受损者,不应行背阔肌肌皮瓣乳房再造。

腹直肌皮瓣乳房重建术：腹直肌皮瓣是以腹壁上动脉、腹壁下动脉为供血的复合肌皮瓣。人体腹部柔软，带蒂腹直肌与乳房组织的距离更近，腹部可用组织较多，无需借助假体。除此之外，取腹直肌后供皮区的瘢痕较为隐蔽，对于肥胖患者来说还具有减重作用，是当前我国进行乳房重建最常用的皮瓣。适用于腹壁脂肪较厚，健侧乳房较大、腹壁没有外伤及手术史的患者。但是术中需要使用带血管的单侧腹直肌为血管蒂，手术缺损较大术后有腹壁疝或卷腹无力的并发症。

随着乳腺癌的生物行为研究的不断深入，乳腺癌技术不断发展，乳腺癌患者的治疗转化为分子检测个体化时代，随着研究的深入，各项研究有越来越以局部切除的保乳手术替代乳腺癌广泛切除的大手术的趋势。当前临床治疗乳腺癌，主要是对原发灶患者实施局部切除+放疗、前哨淋巴结活检±放疗可取代部分全乳切除和腋窝淋巴结清扫术。乳腺癌以全身治疗为主，广泛的手术切除并不能带来明显的生存获益已经得到了整形医师的认可。在百花齐放的今天，各种手术都有其优缺点，在乳腺癌治疗越来越精准的明天，是否能不做手术或更微创的方式是大家的努力方向。