3D高清腹腔镜在妇科的应用进展

2019-02-09李艳霞佟秀琴

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2019年7期

李艳霞，佟秀琴*

（1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头 014040；2.包头市中心医院，内蒙包头 014040）

腹腔镜手术相较于开放手术有明显的微创优势，但是传统的腹腔镜手术也存在明显的不足，操作空间狭窄，空间定位困难，在显示器上无法直接体现解剖结构的前后关系，这会增加术中医源性损伤发生风险[1]。3D高清腹腔镜可以进行三维手术视野、精准的空间立体定位，让操作者身临其境，从而提升腹腔镜的精度、安全性，降低操作难度。目前3D腹腔镜手术主要用于腹部肿瘤治疗，在妇科应用研究较少，本文就此进行概述。

1 3D高清腹腔镜概述

3D高清腹腔镜技术历史并不长，仅不到30年的时间，新世纪采大规模应用于临床，至今仍然未能得到普及，价格昂贵，在国内应用极少。目前临床上效价比较好的是第二代三维腹腔镜系统，具有方便、快捷、舒适等优点，采用光学偏振眼镜，从而改善操作者的视觉，无需重新培训考核，减轻操作者的视觉疲劳。三维高清腹腔镜系统的设计原理基本成熟，在工作中可以分为图像采集、图像处理、图像呈现三个环节，外科医师通过三维眼镜可以接收镜片系统内部的图像信息，在大脑中合成三维视觉效果。在三维腹腔镜下，操作者的术野得到有效的改善，解剖分层更为清晰，特别是对精细结构的识别难度显著下降，最大程度的减少了医源性损伤。

2 3D高清腹腔镜在妇科手术的价值

妇科手术具有一定的特殊性，女性盆腔、腹腔的解剖结果十分复杂，腔体层次多，输卵管、膀胱损伤风险较高，腹腔镜手术更多的用于妇科肿瘤的治疗，对分离操作的质量要求较高，淋巴结清扫的难度较大。而采用 3D高清腹腔镜有以下优势：①有助于判断组织结构形态，从而更好的进行分离操作，提升手术的准确性，更好的发现病变部位、彻底的根治病灶组织，寻找淋巴结转移情况，寻找脏器之间的病变，解决粘连，清楚的分辨血管、神经走向以及周围位置关系，从而降低术中血管、输尿管等意外损伤风险。②3D高清腹腔镜具有空间定位效果，有利于操作复杂的手术，如宫颈癌根治术、子宫内膜癌根治术，特别是在分离、缝合等精细操作过程中，3D高清腹腔镜可以提升术者的深度感、空间定位感，从而降低并发症发生风险。3D高清腹腔镜可以更好的控制切除的范围，特别是那些保留生育功能的手术，可以在确保切除肿瘤的基础上，控制切缘，减少健康组织的切除损伤，精准的判断切除边界、范围，降低复发风险。在创面缝合上，采传统的腹腔镜下进行“8”字间断断层缝合法难度较大、容易导致出血，而采用3D高清腹腔镜下进行缝合可以降低操作的难度，控制缝合过程中的力度，使创面缝合缝线更为均匀，降低切口的张力，减少创面基底部的死腔，缝合时 3D 腹腔镜深层次的视野更容易判断掌握缝针进出的位置、进针方向及深度，从而大幅度减少缝合的难度和时间。

杨丽等一项基于2013年～2014年的对照研究中，3D腹腔镜18例、2D腹腔结核20例，进行早期宫颈癌根治术，结果显示3D组术中出血量（73.9±47.5）ml低于2D组（134.5±69.8）ml[3]。但两组手术时间、盆腔淋巴结切除数、手术并发症、排气时间、腹腔引流量、术后住院时间、总住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。反映了3D高清腹腔镜在减少血管损伤、减少出血量中的优势，在有限的例数对比研究中，3D高清腹腔镜可能并不能提升淋巴结清扫、康复的质量。另外一项对照研究显示，3D腹腔镜手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、切除淋巴结数量均低于对照组2D高清腹腔镜（P＜0.05），两组切除宫旁宽度、切除阴道长度差异无统计学意义（P＞0.05）[4]。

另外一项针对妇科子宫肿瘤的研究中中，3D腹腔镜组35例，普通腹腔镜33例，对照研究显示两组对象的疗效、肌瘤复发、并发症、术后排气时间以及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但3D腹腔镜手术时间、术中出血量、子宫壁缝合的时间低于2D腹腔镜（P＜0.05）[5]。另外一项对照研究显示，3D腹腔镜组手术时间、阴道残端缝合时间均显著短于2D腹腔镜组,3D 腹腔镜组手术出血量明显少于 2D腹腔镜组（P＜0.05）[6]。

类似的研究较多，绝大多数的研究显示，3D腹腔镜手术在宫颈癌、妇科良性肿瘤手术的治疗中有明显的优势，这些手术的切割、粉缝合操作较多，采用3D腹腔镜手术优势得以发挥。

有报道显示，3D高清腹腔镜手术明晰手术术野，集降低售书难度，更易于掌握，缩短了手术曲线。相较于 2D组，3D 腹腔镜在完成切纸、抓握、缝合、穿刺针戴帽等操作的时间明显缩短，与此同时失误次数显著下降，缝合牢靠程度更高[7]。初学者容易更有效的掌握空间定位等技巧，缩短学习曲线，类似的研究并不少见。3D高清腹腔镜手术可以降低手术的难度，但是手术费用无明显增加，相较于欧美国家推广的3D机器人外科系统，费用更低，耗材少[8]。3D 腹腔镜作为通往机器人外科的桥梁，无需例如机械臂这样的特殊腹腔镜器械，复合我国的国情。

3 3D高清腹腔镜在妇科手术中不足

腹腔镜手术基本成熟，无论是宫颈癌等恶性肿瘤根治手术，还是子宫肌瘤剔除术，亦或是卵巢囊肿剔除术，技术难点相较于肾癌等其他部位的脏器肿瘤难度更小，血管阻断操作少，难度相对更小。许多机构采用常规的2D腹腔镜可以满足需求，对于3D高清显微镜的需求并不强烈。与此同时，进行3D高青显微镜手术时，术者需要佩戴相对应的无源偏振眼睛，需要一段时间的适应期，会使术者产生眩晕、视野模糊或明显的眼部不适、眼疲劳等，许多医师对此比较抗拒。考虑到绝大多数的妇科手术时间相对较短，技术成熟，医师使用3D高清腹腔镜意愿较低。3D高清显微镜，视野范围受到双通道的限制，镜头旋转不便，需要使用弯曲镜头，而弯曲镜头会增加后勤负担。