年轻女性宫颈癌前病变的临床诊治分析

朱慢慢，孙 梦*

（1.无锡市惠山区第二人民医院妇产科，江苏 无锡 214000；2.江南大学附属医院（无锡市第四人民医院）妇产科，江苏 无锡 214000）

宫颈癌作为世界范围内最常见的生殖系统恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的生命健康。随着对宫颈癌病因学研究的深入，人们越来越深刻的认识到宫颈癌前病变的早期诊治对于减少晚期浸润性宫颈癌的发生和发展意义重大，因此妇科临床工作者对于宫颈癌前病变的筛查和诊治极为重视。由于年轻女性为HPV感染的高发人群，且宫颈癌的发病趋于年轻化，本文主要探讨我院年轻女性宫颈癌前病变的临床诊治现况，旨在为患者制定合理的治疗方案，避免过度治疗，改善临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入自2013 年01月～2017年12月江南大学附属医院收治的行宫颈锥切术（宫颈冷刀锥切或LEEP）的年轻患者（≤35岁）63例为研究对象，回顾性分析患者的临床病理资料，包括年龄、HPV、TCT、阴道镜下宫颈活检病理、锥切病理、后续治疗及随访资料。排除阴道镜下宫颈活检病理为浸润性宫颈癌、既往有其他恶性肿瘤并行放化疗病史病例。

1.2 HPV筛查、宫颈细胞学分级、宫颈病变分级

我院采用HC2检测方法，筛检出HPV阳性患者并进行HPV16/18型分型。宫颈细胞学分级采用2001版TBS标准，分为：ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC/AGC等。宫颈病变的诊断依照世界卫生组织（WHO）制定标准执行，分为CIN1、CIN2、CIN3。

1.3 阴道镜活检及锥切术后的进一步治疗

阴道镜活检：阴道镜下取醋酸白试验及碘试验阳性部位的样本，并送病理检查。宫颈锥切/LEEP：根据阴道镜下醋酸及碘着色试验明确的病变范围决定手术切除宽度及深度（综合患者年龄和对生育的要求及病变级别等因素）。一般锥切范围在宫颈病变边缘外2～3 mm处，锥深1.5～2.5 cm。切除标本送病理。

宫颈锥切术后的后续治疗：结合年龄、锥切术后病理及切缘情况，指导后续随访或进一步治疗。

1.4 统计学分析

以SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共63人纳入最终统计学分析，年龄自25-35岁，平均年龄为30.3±4.2岁。阴道镜下宫颈活检病理提示该人群中宫颈CIN2及以上病变者为52人（82.5%）。回顾患者的临床病理资料：高危型HPV阳性者为49人（78%），其中HPV16/18型阳性者18人，其次为HPV52型阳性者10人，未行HPV检测者5人。该人群中高危型HPV筛查CIN2及以上病变的敏感性为88.5%，特异性为50%。TCT结果为ASC-US以上者为40人（63%），其筛查CIN2及以上病变的敏感性为71.2%，特异性为72.8%。有同房出血或接触性出血症状者9人（14%），均为CIN2及以上病变。

2.2 宫颈锥切病理与阴道镜下多点活检的病理诊断比较

两次病理诊断相符者为39例（62%），病理级别下降者共13例（21%）；病理级别上升者为11例。

2.3 宫颈锥切术后治疗及随访

锥切术后病理为慢性炎或CINI、CINI-II者共40例，均选择继续随访观察。锥切术后病理为CINII-III或CINIII者共23例，其中切缘阳性者15例，要求进一步行全子宫切除（±双侧输卵管切除）术者仅2例，年龄分别为31岁及33岁，残余宫颈标本均未见病变累及；其余患者均要求随访观察。仅1例患者于锥切术后3日内出现宫颈创面大出血，未出现宫颈狭窄或闭塞者。

随访时间自3个月～57个月不等，平均随访时间为19.1±16.3月。随访期间共2例患者于术后12～18个月成功妊娠，一例顺产分娩，一例因双胎妊娠行剖宫产分娩。宫颈锥切术后HPV持续阳性者为6人，随访期间未发现疾病复发。行全子宫切除者阴道残端无复发，无死亡病例。

3 讨 论

HPV是一类闭合双链嗜上皮性DNA 病毒，能感染人体不同部位的粘膜并导致不同的病变。根据HPV致病力不同可分为低危型和高危型，其中低危型多与外生殖器尖锐湿疣等良性病变有关，而高危型则与宫颈癌及其癌前病变关系密切[1]。近年来，HPV检测及宫颈细胞学筛查的普及显著降低了晚期浸润性宫颈癌的发生[2]。但仍有部分年轻女性未纳入筛查范围，存在一些漏诊情况[3]。我院作为地区性肿瘤医院，对于宫颈癌前病变的筛查及诊治也尤为重视。

随着经济环境的改善及性观念的开放，目前许多年轻女性存在婚前性行为，本研究人群中未婚未育者约为40%，其中大部分女性初次性生活年龄小于20岁，性生活史超过5年。由于HPV主要通过性行为或会阴肛门部皮肤接触传播，随着年轻女性初次性生活年龄提前及性伴侣不固定，导致该人群HPV感染率较高。尽管大多数人能够依靠自身免疫系统自行清除HPV，但仍有部分女性存在HPV持续感染并最终导致宫颈癌前病变。本文中高危型HPV感染的检出率为78%，筛查宫颈病变的敏感性高达88%，尤其合并HPV16/18型感染女性，几乎均存在不同程度的宫颈病变，与以往研究结果一致[4]。因此，性生活史对于指导年轻女性宫颈癌的筛查意义更大，推荐有5年以上性生活史的年轻女性常规纳入筛查人群。

我们的研究也显示，通过高危型HPV筛查宫颈病变的敏感性显著优于宫颈细胞学筛查（TCT），而后者的特异性更高，但两种方法均有一定的漏诊率。阴道镜下宫颈多点活检被认为是诊断宫颈癌前病变的“金标准”，但有研究提出其对低级别宫颈癌前病变的的诊断准确性仅为66%～84%[5]，原因可能为宫颈多点活检取材有限及阴道镜评估过于依赖主观经验判断等[6]。本研究也发现宫颈锥切术后病理与阴道镜活检相比有17%升级，这表明可能存在取材漏诊，不排除部分年轻女性宫颈柱状上皮外翻造成的糜烂样改变可能影响了宫颈活检的取材。而宫颈锥切术可以弥补阴道镜下活检的局限性，可在治疗的同时排除或发现更高级别的病变，尤其是原位癌，减少漏诊[7]。

既往研究表明，锥切术后病变残留是病变治疗后复发或持续存在的重要危险因素[8-9]。

本文锥切术后切缘阳性但要求随访的13例患者中，仍有部分患者可能存在宫颈病变的残留，但后续随访过程中未发现疾病复发，原因可能为高频电刀破坏了切缘的残留病灶。另有研究指出切缘阳性的年轻女性相比年长者，疾病复发的风险更小，可能与机体局部免疫状态、宫颈修复能力更强有关[10]。尽管部分女性后续随访中再次出现同型HPV感染，但不能明确是否为持续感染还是新近感染。对于该部分患者，仍然按照指南推荐密切随访。

另外，在临床医疗实践中要根据患者具体情况强调个体化治疗。本研究中有2例患者因锥切切缘阳性、担心疾病进展而坚持要求切除全子宫，术后标本未见病变累及，且随访过程中未见疾病复发。因此，采取过于积极的治疗方式可能造成患者子宫缺失、生育功能丧失及造成的心理负担可能导致术后整体生活质量下降，这些都是值得临床医生关注的问题[11]。对于此类患者，笔者认为选择再次锥切或行根治性宫颈切除也许具有更高的社会-经济效益，值得临床医生关注[12]。不管采取何种治疗，年轻女性患者术后仍有必要进行常规随访，如宫颈TCT、HPV检测、阴道镜检查等。

现阶段，我国宫颈癌疫苗的上市、“三阶梯”筛查策略的普及已经引起了广大年轻女性对于宫颈癌防治工作的关注[13]。作为妇科临床医师，不仅要呼吁年轻女性重视性健康，积极参加宫颈癌前病变的筛查，更要学会合理处理宫颈筛查的异常结果，为患者制定个体化治疗策略，以期改善患者临床结局。