1例误诊为甲状腺抵抗综合征的报道

张 凌

（遵义医科大学附属医院内分泌科，贵州 遵义 563000）

甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormone syndrome,RTHS)是位于3号染色体的编码甲状腺受体β链基因发生点突变,导致三碘甲状腺原氨酸(T3)与受体结合障碍,甲状腺激素(TH)具有较低的生物活性，增强了血液中的促甲状腺激素(TSH)和TH，属于一种特殊的综合征[1]。由于临床经验不足，缺少对这类疾病的准确认识而造成的误诊和漏诊，本研究对1例患者的临床资料进行回顾性分析，并结合相关的文献将诊治经验进行了总结。

1 病历资料

女性，14岁，因“少言懒动、矮小，发现甲状腺激素异常3+年”于2017-7-10收我院内分泌科。3年前因少言懒动、便秘，矮小，无多食易饥、怕热多汗，无口干多饮、烦躁易怒，无心悸、胸闷，无颈部疼痛，无震颤及抽搐等。遂就诊当地县医院，查甲状腺功能异常（具体不详）：诊断为“甲状腺功能减退症”，遂就诊于其他三甲医院复查甲状腺功能（2014年2月18日）示“FT3 1.6 pmol/L，FT4 9.4 pmol/L,TSH＞150.000 uIU/mL”，诊断“甲状腺功能减退症”，予“左旋甲状腺素片100ug tid po”起始治疗，服药期间定期复查甲状腺功能，从2014年9月开始自行停药，停药时间8个多月。行垂体MRI增强扫描：垂体增大，12.5 mm。定期对患者的甲状腺功能进行复查，并根据检查结果对使用的药物剂量进行调整，2016年8月12日就诊于重庆医科大学附属儿童医院，复查甲状腺功能提示“FT3＞61.4 pmol/L，FT4 73 pmol/L,TSH ＞75 uIU/mL”，诊断为“甲状腺功能减低症、慢性自身免疫性甲状腺炎、甲状腺激素抵抗综合征”，并行基因检查未见异常，今为进一步治疗来我院门诊，以“甲状腺激素抵抗综合征？甲状腺功能减低症”收入院。体格检查：生命体征平稳，指尖距141 cm，上部量79 cm，下部量69 cm，发育正常，神志清楚，粘液水肿面容，查体合作。全身皮肤黏膜稍粗糙，无黏膜黄染、出血点，无阴毛、腋毛，外生殖器发育正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双眼球无突出，甲状腺Ⅰ°肿大，两侧对称，可随吞咽动作上下活动，质软，无触痛，表面光滑，未扪及结节、震颤，未闻及血管杂音。心肺腹无异常。四肢肌力、肌张力正常。实验室检查：8点ACTH 20.46 pg/mL，皮质醇307.7 nmol/L,0点ACTH 9.42 pg/mL，皮质醇103.7 nmol/L,16点ACTH 11.65 pg/mL，皮质醇152.4 nmol/L。性激素全套示总睾酮0.087 nmol/L，泌乳素1644 mIu/L，7月13日复查泌乳素1807 mIu/L。生长激素两项测定：IGF-1 10.40 mIU/L，GH 0.3 mIU/L。余无异常。

辅助检查：甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变。胸片示胸部未见病征，心电图示（1）窦性心动过缓（2）低电压。垂体MRI示垂体病理性增大或大腺瘤，大小约11×15×13 mm。基因测序结果：（2016.8.17重庆医科大学附属儿童医院）基因检测，未发现与疾病表型相关的明确病理性病变。(DUOXA2IGSF1TPO)。

2014年9月开始自行停药8个多月。2016年2月2日予“左旋甲状腺素片50 ug qd po。2017年7月10日入我院后补充甲状腺激素予“左甲状腺素片50 ug口服qd”，7月12日调整为100 ug口服qd，7月13日经科室讨论后，综合意见建议停用左旋甲状腺素片，改为甲状腺素片80 mg qd，7月14日行基因（THRA THRB）检测及染色体结果阴性，7月15日患者行摄碘率检查回示偏低。经调整治疗好转出院，院外随访3月，甲状腺功能逐渐好转，一般情况尚可。

2 讨 论

甲状腺激素包括T3和T4，其中起合成作用的为甲状腺滤泡细胞，在合成与释放的过程中收到下丘脑释放的促甲状腺激素释放激素(TRH)和垂体释放的TSH影响，同时也受到血中T3、T4对TRH、TSH的负反馈抑制。在这当中每一个环节都非常重要，一旦出现问题会导致靶组织不敏感甲状腺激素，甲状腺激素的负反馈作用障碍作用于下丘脑和垂体，导致TSH出现升高情况或正常。甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，疾病类型主要有原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，分类的依据为不同的病变部位。临床上，在中老年女性中因为其自身免疫性甲状腺炎的高患病率，甲减容易被诊断，但在年轻人中常常被忽略，在青少年人群中应对甲减有更高的认识，在发病期间大部分患者并没有明显的症状，甲状腺重大患者应对甲状腺功能进行检测，以免出现漏诊，对青少年的健康发育造成影响。而对于已经给予左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗的甲减患者应及时调整服药的方法和剂量。

本例患者为青少年患者，因身材矮小而进一步检查甲状腺功能明确是甲减，甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺素导致线形生长受阻，表现为矮小症，经诊断后以左旋甲状腺素片治疗甲减，在治疗过程中有不规律用药情况，而监测的甲状腺激素无明显好转，TSH呈明显升高趋势，从而考虑为是否为甲状腺激素抵抗综合征，从而进行相应的检查。同时我们可以知道甲状腺功能减退刺激TSH分泌增多，若不给予及时的治疗或者治疗不彻底，激素替代量不够，垂体增生明显，甚至表现为腺瘤样增生[2]。该位患者就有此表现，12岁以下的儿童，谨慎诊断垂体瘤。

对于患有甲减的青少年或是儿童应积极采用甲状腺素进行治疗，对于TSH明显升高的患者应进行足够的激素替代治疗。并根据青少年FT3、FT4、TSH水平进行及时调整L-T4的剂量,将最佳的维持剂量确定好[3]。故对青少年原发性甲减要提高认识，尽早积极的补充足量的甲状腺激素，从而避免漏诊及误诊的发生。