消瘀破坚法治疗慢性盆腔炎

熊雪芹，黄敏哲，黄仁礼

（德阳市中西结合医院，四川 德阳 618000）

1 盆腔炎的命名

1.1 中医对盆腔炎性疾病的认识

“盆腔炎”这一病症，中医文献中尚无记载，古人以其女性下腹病变的特点宏观认识并观察病因、病位、病性、病势及病程的演变仅有类似临床症状的散在记述，如“热入血室”、“妇人腹痛”、“带下病”、“积聚”、“癥瘕”等称谓。表现为少腹隐痛或胀痛，痛连腰骶，肛门坠胀，经量增多，经期延长，小便黄，大便不爽，神疲乏力等。病因多从湿、热、寒、郁病变的程度辩治。

1.2 西医对盆腔炎性疾病的认识

盆腔炎西医在定位上指女性上生殖道及其周围组织的炎症，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等结缔组织的炎症。病因主要由病菌的感染，病原体从下生殖道逆行而上，经淋巴及血循环传播，特别提出乱性是传播的主要因素，造成局部组织的充血水肿，当机体防御功能遭到破坏或免疫功能降低，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症的发生。炎性渗出物的积聚而胀痛，急性期未得到及时正确的治疗，体质差，病程迁延，或炎性增生而盆腔粘连，输卵管堵塞，积水，化脓等。

2 瘀血留滞与慢性盆腔炎

《金匮要略·妇人篇》有“妇人中风，七八日续中寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，”与小柴胡汤治疗；又说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。归结起来，后世在湿、热、寒、郁为病的基础上深入论及认识到瘀血留滞使本病变得更加复杂化。以上都说明慢性盆腔炎的形成与妇人生理期余血与外邪相合，内则气郁，不能推陈，最终瘕聚而成癥。老师依慢性盆腔炎的病理特点，体质差，湿热化毒，留滞于盆腔淤塞壅堵，缠绵难愈的现实，将瘀血与湿、热、寒、郁相结合，深入论述带下、月经不调、崩漏、生殖器肿瘤等病症的产生提升到新的认识高度，著《湿热挟瘀与妇科疾病之我见》,将瘀血与妇科疾病紧密结合在一起，运用老师之论治法，临床疗效大大提高。下以例为证。

3 病例1

刘xx，27岁，2017-04-21就诊，14岁经水初潮，一向衍期而至，量时多时少，色深有块,10余日方净，经前腹微胀，近3年来少腹两侧隐痛，腰骶坠胀痛，小腹冷也逐渐加重，白带多不稠，异味不重，近两年来少腹两侧痛，或刺痛时常有之。婚前2次人流，婚后3+年不孕，经来前左侧头痛已4年有余。精神疲乏，四肢酸软，面色少华，语音低弱，舌体胖大，质淡嫩，苔薄黄腻水润，脉沉细若无。小腹压痛，双侧附件区压痛，右侧为甚。彩超提示：左侧附件区查见大小约4.3×4.0×4.0 cm囊性团块，囊液不清，内可见强回声分隔，囊块周边查见内径约1.0 cm扭曲管状结构，右侧附件区查见大小约4.8×3.6×4.2 cm囊性团块，囊液清，于囊块周边查见内径约0.9 cm扭曲管状结构，子宫后方查见2.8cm无回声区。血常规：wbc7.8×109/L,N61.7%，L33.2%，RBC4.13×1012/L,HGB 126 g/L，PLT245×109/L。

本证自幼喜食冷物，脾胃伤，内寒重，体虚寒，脾伤津液不运，肾伤水不化气，三焦不行水停积囊，婚后久不孕，肝郁已成。治当温经散寒，温阳活血，健脾运湿。制附片45 g（先煎1小时）炒白术20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，桃仁15 g，北细辛8 g，黄芪50 g，麻黄10 g，当归10 g，炒川芎20 g。

04.29 再诊：全身微有汗出，身软乏力，腰骶冷胀大为减轻，尿量也增，少腹胀减，精神面貌改善，睡也好，恶梦消，真阳现。温阳活血，理气通阳以运三焦的目的基本显现，若消包块下次再议。上方更迪柴胡易麻黄，红泽兰易细辛，重川芎以行血中之气。

05-06上方3剂完，4剂初服经来，药继服完，多年之经前头痛欲裂无影无踪，下乌黑血块后经色转红，小腹也不坠痛，精神爽快，喜形于色。寒痹开，寒瘀去，少腹之冷感也除。我问老师：是否彩超复查?师说：下次经净后再查。炮甲珠10 g，炒鳖甲30 g，红泽兰20 g，猫爪草30 g，黄芪50 g，炒白术20 g，桑寄生30 g，柴胡12 g，台乌12 g，石榴皮30 g，2剂共为细末，每服8 g，早晚服。

06-04上方服完，诉及月经对时顺畅，头无痛，身无苦，彩超：子宫附件未见明显异常。方书补肝肾，护冲任，告知孕也可服，果如其言，二月后孕。

4 病例2

黎xx，46岁，2018.03.11就诊，患者平素常有小腹隐痛或胀痛，腰骶胀痛，服药不服药均可忍耐而过，近几日疼痛加重，且拒按压，痛连腰骶，时有发热，前两天因事前往成都办事，发热疼痛加剧，就近一医院门诊彩超：探及右侧卵巢大小约6.3×4.9×4.5 cm，外周见条状无回声区并有4.2×3.8 cm囊性团块。给予口服消炎药，未缓解。当夜病更剧，且恶寒、发热，并恶心、呕吐，今晨早起回家前来门诊，患者精神疲乏，身软乏力，面容痛苦，憔悴少华，少气懒言，舌体胖大，嫩红，苔黄腻，肌肤灼热，脉弦滑数，腹正中手术瘢痕，下腹部压痛明显，拒按，反跳痛。血常规：WBC21.82×109/L，N91.8%超敏c反应蛋白241.5 mg/L,老师建议住院治疗，患者因事求老师治疗。

患者平素有病，思维不在病上，多以忍耐，此次病痛也不以为然，慢性疾病急性发作，素体虚寒，舌体胖大而嫩，脉弦而痛，滑数应湿热瘀毒热化作娼，壅脓已成，治当急求。制附片30 g，生苡仁50 g，败酱草30 g，红藤30 g，炮甲珠8 g，（冲服）黄柏12 g，赤芍20 g，皂刺20 g，苍术10 g，没药10 g，二剂，一日一剂。

03.14 早二诊，上方当日服药三次，晚10时过，腹痛剧，排便稀臭难闻，随即痛减，夜安宁，微汗出，热也退。下夜至晨便二次，稀黑而粘涎，第二日腹虽痛但不剧，身清爽，自服药减缓，所以今日来诊。纳食、工作体况已如常，舌质淡胖嫩，苔已不黄，脉濡滑。大病势急已缓，但瘀毒湿未净，体虚寒之象显现，上方去没药加黄芪增强其补中排脓。4剂。

03.20 上方服完，病无反复，面色转红润，WBC恢复正常，小腹时有不适，时微隐胀，时有微胀痛。急性炎症解除，但慢性增生及脓水尚未吸收完，只宜缓图，更方以温中健脾运湿，或许能使包块消散。

炮甲珠8 g，炒鳖甲30 g，黄芪50 g，炒白术15 g，王不留行30 g，猫爪草30 g，桂枝12 g，白芥子10 g，莪术10 g，台乌15 g，当归12 g，茯苓20 g，制附片30 g，红泽兰15 g，柴胡10 g，人参12 g，4剂，共为细末8 g，bid。

老师治重大疾病前总是提示我认病以“阴阳”为纲，辩清疾病的 “气血、寒热、虚实、表里”的盛衰；认准疾病的部位及发展趋势，他说这才是临床医生辩治疾病的最高境界。结合脉、舌的变化，紧叩病机而施治。本证慢性盆腔炎急性发作，平素有疾无大恙，并未放在心上，情绪波动不大，体质也尚可，发病还能坚持从外地返回治疗，病虽重，但信任老师。老师对大病、重病处变不惊，成竹在胸，有是病用是药，稳准而狠，药到病除。本病大势已去，但考虑炉烟虽熄，灰中有火。二诊，更扶其正以消残陈之敌，欲去其根还当缓图。后以温阳补气，活血利水，攻通以修复三焦筋膜，使水运得通；扶脾以运存留之水湿，或许坚积能消，可见3诊之方，共为细末以缓图，患者认真服完已是05.28。06.04前来就诊：彩超示：子宫附件无异常。