59例同时性多原发肺癌的诊治分析

黄毅雄 连剑娟

【摘要】目的 探讨同时性多原发肺癌的临床诊治策略。方法 从2015年9月～2019年8月接受微创手术诊治的2193例肺癌患者中，回顾性分析其中59例同时性多原发肺癌的临床资料。结果 同时性多原发肺癌可有多种病理分型;病灶分布在右肺上叶出现的频率最高，为33.33%（42/126）。所有病例均行胸腔镜手术治疗，术中无开胸，无手术死亡病例。结论 同时性多原发肺癌可随机分布在不同肺叶，有相同或不同组织学类型，手术为主的多学科综合治疗仍是同时性多原发肺癌的首选方法，其预后优于肺内转移癌。

【关键词】肺癌;同时性;多发性;原发性

中图分类号：R734.2 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.12.006

【Abstract】Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of synchronous multi-primary lung cancer.Methods A total of 2193 patients with lung cancer who received minimally invasive surgery in our hospital from September 2015 to August 2019 were selected and the medical records of 59 patients with synchronous multi-primary lung cancer were retrospectively analyzed.Results There were many pathological types of synchronous multi-primary lung cancer.The highest incidence of nodules was 42（33.33%） in the upper lobe of the right lung.All cases were treated with thoracoscopic surgery，and no thoracotomy or death occurred.Conclusion synchronous multi-primary lung cancer can be randomly distributed in different lung lobes and has the same or different histological types.Multi-disciplinary comprehensive treatment based on surgery is still the first choice for synchronous multi-primary lung cancer and its prognosis is better than that of intrapulmonary metastasis.

【Key words】lung cancer;synchronous;multi-primary;primary

2013年，據世界卫生组织公布，肺癌是全球最常见的癌症[1]。2017年第8版肺癌分期系统首次将多灶性肺癌病理定义为包含第二原发肺癌、多灶磨玻璃样/附壁样成分肺腺癌。同时性多原发肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC）是指患者肺部内同时出现的2个或2个以上的原发性恶性肿瘤[2]。随着CT影像学技术的提高和CT筛查技术的不断推广，SMPLC检出率也相应增高。对多原发肺癌（MPLC）特别是SMPLC的诊断和治疗仍在探讨中。本研究回顾性分析我院2015年9月～2019年8月经微创术后的59例SMPLC患者的临床资料，旨在探讨有利于SMPLC患者的诊治策略，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年9月～2019年8月在我院接受微创手术诊治的肺癌患者2193例，对其中59例同时性多原发肺癌的病历资料做回顾性分析。术前常规行高分辨CT，纳入标准：（1）所有病灶都为恶性并且独立存在于肺组织中，第二病灶需排除良性肿瘤、肺外恶性肿瘤肺内转移或炎性病变。（2）各病灶的病理学诊断符合SMPLC特征：①组织学类型不同，分子遗传学特征不同，或起源于不同的原位癌;②组织学类型相同时，肺癌位于不同肺叶，且无N2、N3转移，无远处转移。每例患者均由 2 位病理科医师阅术后病理切片确诊。排除标准：（1）不符合Martini-Melamed诊断标准的患者。（2）术前接受放、化疗者。（3）临床病历资料缺失者。（4）病理结果提示转移性瘤者。

1.2 方法

对于直径≥1 cm的实性结节，术前常规行心电图、肺功能检查，胸部增强CT、支气管镜对原发肿瘤及纵隔淋巴结进行评估，PET/CT、全身骨ECT、上腹部超声、CT（包含肝、肾上腺） 和头颅MRI排除远处转移情况;对于小于1 cm的小结节，术前仅推荐薄层胸部CT平扫，血检及心肺功能检查。手术方法：①对于直径≥1 cm的浸润性肺癌，采取肺叶切除+系统性淋巴结清扫术;对于小于1 cm的小结节行亚肺叶切除术;②优先切除主要病灶[中央型肺癌病灶或肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期最高的病灶];③最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留健康肺组织;④所有病灶位于同一侧肺的患者优先考虑同期手术;⑤病灶位于双侧肺的患者根据患者对手术耐受程度考虑行同期或分期手术治疗。同期手术存在风险者，应先切除主病灶，肺功能允许下再行对侧手术。分期手术时则应先切除主病灶，二期再行对侧手术。患者术后随访以电话随访为主，门诊随访为辅，本研究至病例收集截止时间，共18例患者随访满3年。

2 结 果

2.1 SMPLC患者的一般资料和临床特征

入选的59例患者中，男性19例，平均年齡（62.79±10.85）岁;女性40例，平均年龄（62.48±8.17）岁。典型肿瘤的CT特征见图1A、B。病灶位于同一侧的为48例（81.36%），位于双侧的为11例（18.64%）。所有患者共有126个病灶，病灶分布以右肺上叶最高，为42个（33.33%），其次为右下叶33个（26.19%），依次为左下叶19个（15.08%），左上叶17个（13.49%），右中叶15个（11.90%）。病理分型组合中，腺癌-腺癌为最多见23例（38.98%），其次为腺癌-微小浸润性腺癌7例（11.86%），其他组合29例（49.16%），见表1。55例（93.22%）为无淋巴结转移;48例患者（81.36%）肿瘤最大径<3 cm;病理分期 T1b期24例（40.68%），其次是T2a期14例（23.73%），见表2。

2.2 患者的治疗和预后情况

59例SMPLC患者行胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术联合亚肺叶切除术或亚肺叶切除术;同期手术48例（81.36%），分期手术11例（18.64%）。术中无开胸，无手术死亡病例，平均住院（7.58±1.17）天，术后均恢复良好，顺利出院。4例术后按规定返院接受术后辅助治疗。截止病例收集终止时间，18例患者随访满3年，存活16例，生存率为88.89%。

3 讨 论

SMPLC发病率较低，国外报道SMPLC发病率为 1.1%～3.1%[3];国内SMPLC发病率为0.5%～1.26%[4]。本研究 59例SMPLC患者占福建省肿瘤医院同期肺癌手术患者的2.69%（59/2193），与国外报道水平一致，高于国内报道数据，可能与地域差别有关。1953年，Slaughter等[5]通过研究口腔多原发鳞癌首次提出“区域癌化”的概念，认为口腔黏膜发生的多原发鳞癌是因为不同的癌前病变病灶在相同的致癌因素 （如吸烟等） 作用下相互独立发生癌变，MPLC的发病理论基础由此产生。由于SMPLC与肺转移癌的临床治疗及预后完全不同，确诊SMPLC显得尤为重要。目前多原发肺部恶性肿瘤的诊断标准多参考Martini标准[6]（M-M标准）和第三版美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南[7]。临床上SMPLC多表现为孤立的、边缘欠光整的类圆形结节影，可伴毛刺及分叶征。转移癌则表现为边缘光滑、密度较均匀的球形阴影。近期研究表明肺转移癌与原发癌之间存在分子异质性，原发灶与相应转移灶EGFR基因突变不一致率在27%～33%之间[8]，它们之间存在不同基因表型。Eguren-Santamaria等[9]对同一患者术后切除的多发肺肿瘤用靶50-基因DNA测序，依据TP53、KRAS等指标可提高多原发肺癌诊断的精确性。因此，对于相同癌灶组织类型的SMPLC，基因测序NGS是目前诊断SMPLC的重要手段。

随着时代的发展，SMPLC的临床特征也在发生改变。本研究显示，女性发病率高于男性，男女比例为0.48∶1，与郭海法等[10]报道一致，这可能与近年来肺癌致病因素发生改变，致使女性肺癌发病率逐渐升高有关。病理分型组合中以腺癌为主，占94.92%，与郭海法等报道的95.56%占比基本一致。研究还显示大部分患者无淋巴结转移55例（93.22%）;临床分期较早，T1b及以下者为36例（61.02%）;48例患者（81.36%）肿瘤最大径<3 cm，和肺癌筛查技术及人们的健康意识不断提高并获得早期治疗有关。与肺转移癌基本无手术机会、远期生存率低不同，SMPLC大多为早期癌，若能尽早确诊并及时手术治疗可以有较好的预后。病灶分布为右肺上叶出现的频率最高42个（33.33%），其次为右下叶33个（26.19%），与郭海法等报道数据相近。为SMPLC的尽早临床诊断进一步提供了科学依据。

关于SMPLC的治疗，目前国内外学者多选择以手术为主的多学科综合治疗[8，11]。本研究手术方式首选电视辅助胸腔镜 （VATS）肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术或亚肺叶切除术。手术原则在最大限度保留肺功能的前提下尽量切除病灶。优先切除分期较晚病灶及对预后影响较大病变，再处理其他病变。晚期及手术禁忌的患者可选择放疗、化疗、分子靶向治疗、射频消融等。本研究患者术中无开胸，无手术死亡病例，截止病例收集终止时间，18例患者随访满3年，存活16例，生存率为88.89%，与张琦等人[11]报道的三年生存率92.3%相近。国内学者[12]报道，经手术治疗的164例同时性多原发肺癌术后的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）分别为72.6%和61.0%，肺转移癌和多原发肺癌患者的PFS有统计学差异。因此，早发现早诊治SMPLC可以有较好的临床预后。本研究所有病例经过手术后，部分在术后按诊治方案进行辅助化疗，恢复均良好，对于远期生存率有待于进一步随访观察。

总之，SMPLC作为肺癌的一种特殊类型，以手术为主的多学科综合治疗仍是当前最佳的选择，需要更大样本进一步随访研究证实。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-11-09 修回日期：2019-11-23）

（编辑：梁明佩）