皮肤镜及皮肤影像数据库在皮肤科临床见习教学中的应用研究

宋 黎，叶俊儒，陆 茂，唐 懿，刘彦麟

皮肤科是一门以形态学为主的学科，在皮肤科的教学中，图片是不可或缺的教学手段。无论是理论课还是临床见习，都需要借助典型的图片对皮损特征进行分析和讲解，让学生有直观的印象。如何获得典型的临床特征图片，且放大倍数适合、清晰并且容易归类保存是皮肤科教学中非常重要的课题，教研室应该在平时有积累并作为教学资源很好的保存。在临床医学的临床教学中，一学期有10 课时用于临床见习。由于皮肤病具有季节性，短短的几个下午的临床见习不一定能见到大纲要求的全部疾病，即使见到其中的一部分，也很难遇到临床典型的病例，所以图片是一个很好的补充。本研究以感染性皮肤病的带教为例，探索利用皮肤镜及科室的影像资源库能否提高教学效果及学生的满意度。

1 对象与方法

1.1 教学对象

以2018 年3 月—5 月到我科见习的2015 级临床医学班二批次4 组共80 人为研究对象。

1.2 教学方法

80 名学生每批次各1 组同学采用传统见习方式，即门诊带教+示教室图片教学，另外1 组同学采用传统见习+皮肤镜教学。分组采用学号编写计算机随机数字表的随机分配的方法，两组学员基础情况及学习能力无显著差异。传统见习之后在我科皮肤镜工作站对保存的典型资料进行学习，包括患者一般资料、简单病史、临床图片及皮肤镜图片，并进行皮肤镜实际操作训练。

图1 腋毛癣患者皮损

图2 腋毛癣患者皮肤镜下可清晰看到鞘状物

图3 阴虱患者临床表现

图4 皮肤镜下动态观察阴虱吸血同时可见成虫、幼虫及虫卵

1.3 皮肤镜教学举例

1.3.1 利用影像库资料对临床少见病进行教学 腋毛癣等疾病临床并不常见，教科书上描述经典的表现为胶冻状的鞘状物或黑、红、白色小结节（图1），非常抽象。由于这些皮损特征都很微小，临床图片放大倍数不够，不能清晰的显示皮损细节，而皮肤镜能完全地将皮损细节展示出来（图2）。同时教学中加强师生互动，先邀请2～3 名学生对观察所见进行描述，再由带教老师进行点评。不仅增加了学生的参与度，活跃了气氛，也加深了学生对疾病的印象，锻炼了学生对皮损描述的基本能力。

1.3.2 利用影像库中视频采集方法，动态观察疾病阴虱是常见的疾病，但是临床见习时不一定刚好能遇见，而且对于隐私部位的教学，患者往往有心理负担而不容易配合。将临床上搜集的阴虱病例进行视频采图，播放吸血的动态视频，可以看到阴虱吸血的过程（图3，图4），在教学中同时让学生回顾阴虱的生物学特征及发育史，辨认镜下的虫卵、幼虫、成虫，帮助学生回顾了微生物学的知识，将基础与临床紧密的联系起来。

1.3.1 对皮肤镜工作站进行实际操作 在皮肤镜操作过程中进行现场教授操作方法，并可让学生相互进行实际操作。

1.4 教学评价

1.4.1 见习结束后随堂测试 见习结束后利用思考题对学生进行随堂测试，主要以PPT 形式公布试题，现场作答，对两组同学回答正确人数进行统计，考察对见习内容的即刻掌握程度。

1.4.2 两组同学期末考试涉及见习内容的试题正确率 正确率=各组同学涉及题目总得分/涉及题目总分数，期末考试考察对见习内容的长期掌握程度。

1.4.3 见习结束时对授课对象进行问卷调查 调查内容包括：①该教学方法能否激起学习兴趣；②是否愿意继续接受该教学方法；③是否增加学习负担；④是否增加学习难度、能否帮助认识疾病；⑤能否加深记忆；⑥能否加深师生间交流；⑦能否锻炼临床思维能力；⑧能否增加技能操作能力；⑨总体教学效果是否满意几个方面。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行分析，计数资料采用（%）统计，采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生随堂测试成绩比较

皮肤镜见习组40 名学生随堂测试正确率为97.5%，传统见习组为87.5%，皮肤镜见习组学生对教学内容的掌握优于传统见习组，但差异无统计学意义（χ2=2.883，P=0.09）。

2.2 两组学生期末测试成绩比较

期末笔试测验时，皮肤镜见习组学生在感染性疾病部分内容的答题正确率为93.8%（总分600 分，总得分563 分），传统见习组为82.0%（总分600 分，总得分492 分），两组差异有统计学意义（χ2=37.163，P＜0.05）。

2.3 学生对教学评价的调查问卷结果

对80 名学生现场进行问卷调查，收回问卷80 份，均为有效问卷。分析发现皮肤镜见习组更能激起学生兴趣，超过95%学生表示不增加学习负担，愿意继续该教学方式，学生总体满意度明显优于传统见习组（表1）。

表1 两组调查问卷结果分析 [n(%)]

3 讨论

现代医学教育已经产生革命性变化，一些新的教学手段不断应用于临床教学中，如以团队学习为基础的教学模式TBL（team-based learning，TBL）、以问题为中心的教学模式PBL（problem-based learning，PBL），大大提升了学生的参与度，也获得较好的学习效果[1]。除了教学模式的创新，新的教学工具也应该参与到教学中来，让学生早期接触临床发展的前沿，以适应医学不断革新对从业者学习能力的需求。

皮肤影像诊断是基于影像技术的一系列无创性辅助诊断方法，包括皮肤摄影、皮肤镜、皮肤反射式共聚焦显微镜、皮肤超声等，不仅拓展了临床医师对有诊断价值的信息的获取能力，也大大提升了诊断水平和效率，已经成为现代皮肤科医生必备的工具，被称为“皮肤科医师的听诊器”。

笔者所在科室近年来在皮肤影像诊断的临床实践中积累了大量的典型皮肤镜图片，成立了自己的影像数据库，并利用系统软件设立的查询索引，方便医生回顾性总结及临床教学。在此次试验性教学活动中看到，在见习后的即刻考核中，皮肤镜组比传统见习组稍优，在期末考试中皮肤镜组明显优于传统见习组，差异有统计学意义。提示皮肤镜教学不仅可以加强即刻记忆，对于长期记忆有明确的辅助作用。Gurnee 等[2]报道在教学资源相对不足的条件下，皮肤镜对儿童皮肤病的教学能大大帮助住院医生快速掌握疾病的认知。研究中对19 名第2、3 年的住院医师使用皮肤镜教学后获得更佳学习成绩，且93%的学生选择再次使用该教具上课，同时该研究也指出并没有远期的评估指标评价学生是否在临床实践中将知识应用得更好。Boespflug 等[3]也在皮肤镜教学研究中发现需要将课堂学习及远程网络学习结合获取更好的远期学习效果，建议后期可以考虑逐步建立起基于网络平台的皮肤影像长期教学，对知识进行巩固和加强。

另外，从学生的问卷调查中可以看到，学生们愿意接受新的教学手段，不认为增加了学习负担或学习难度，虽然在加强临床思维及师生交流方面，两组间无明显差异，但学生普遍认为皮肤镜提高了操作技能，满意度明显优于传统教学组。

霍佳等[4]对皮肤镜用于教学的体会，认为其主要优势是有助于学生掌握皮损特征，辨别相似皮损间的细微差别及建立临床与组织病理的联系。除此之外，在病房及门诊不能满足教学病种要求的情况下，皮肤影像数据库的建立及应用不失为一种补充教学非常经济适用的方法。对临床医学的学生来说，皮肤科的知识是必不可少的一部分，但接触皮肤科的机会相对比较少，怎样在有限的时间内提高学习效率并对将来的临床工作有实质性的帮助，是教学的难点。皮肤镜及皮肤影像数据库的引用一部分解决了这个问题，当然也不够完善。在今后的教学工作中，笔者计划逐步将皮肤超声及皮肤反射式共聚焦显微镜引入临床教学中，再结合一些如网络平台、翻转课堂[5]等新的教学模式，探索更好的教学方式，获取更好的教学效果。