大疱性表皮坏死松解型药疹一例护理体会

徐璧媛

大疱性表皮坏死松解型药疹，是药疹中最严重的一种，该病发病急，发展迅速，受损面积大[1]，易伴有多系统损害，颈部、胸部，呈深红色、暗红色及略带铁灰色斑疹，很快融合成片，发展至全身。斑疹上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，病死率高。2018 年9 月我科收治1 例重症大疱性表皮坏死松解型药疹患者，经过精心治疗和护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，63 岁。因全身红斑、水疱、糜烂伴疼痛 12 d 收入院。患者入院14 d 前使用不详药物后出现外阴瘙痒，瘙痒症状加重开始出现外阴糜烂，伴疼痛。12 d 前出现颈部、前胸、上腹部粟粒大小水肿性红斑，无水疱，随后在红斑基础上出现水疱，疱壁薄，易破，疱液澄清，停用一切可疑药物，予口服氯雷他定10 mg 每日1 次，依巴斯汀10 mg 每日1 次，外涂丁酸氢化可的松乳膏每日2 次，症状无明显缓解，红斑、水疱、大疱逐渐增多，为进一步治疗，夜间急诊收入我科继续治疗。入院体格检查：体温 38.5℃，脉搏 99 次/min，呼吸 20 次/min，血压19.29/10.51 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤科情况：面颈部、躯干、四肢片状暗红斑，散在玉米粒至蚕豆大小斑丘疹，水疱疱壁松弛，尼氏征（+）；水疱破溃、糜烂，局部有澄清渗液，以躯干及四肢近心端明显，糜烂面见浆液性渗出；表皮剥脱面积约占体表面积90%；口腔、外阴可见糜烂面，有白色脓性分泌物；阴囊水肿明显，上腹部、骶尾部，左髂前上棘、腹股沟片状硬币大小糜烂面，表面有黄色分泌物。实验室检查：血常规：中性粒百分比75.2%（正常值50%～70%），总蛋白50.1 g/L（60～85 g/L），白蛋白26.8 g/L（35～55 g/L）。

2 护理措施

2.1 消毒隔离

患者皮损波及全身，面积较大，失去了皮肤的屏障保护作用[2]，加上治疗中使用大剂量糖皮质激素，严格做好消毒隔离工作是控制感染的关键。患者住单人病房，入院后采用烧伤暴露疗法，将室内温度控制在22～24 ℃，湿度控制在40%～50%[3]，每班观察交接并记录房间温湿度，每日开窗通风2 次；空气消毒机消毒病房，每日2 次，每次2 h，每日更换经过消毒灭菌处理的床单、被套、枕套，保持床单清洁平整，通过降低床垫高度，拉起床挡来做“支被架”，防止患者皮肤与被单的大面积接触引起黏连与疼痛，每日用含氯消毒液擦拭病房用物及地面，渗出较多处铺一次性无菌中单，渗出多时及时为其更换，限制探视人员数量及探视时间，陪护人员佩戴一次性口罩、帽子，身穿一次性隔离衣。护理人员严格遵守无菌原则，防止医源性感染的发生。

2.2 安全护理

给予患者床档保护，在床头及腕带上做好防跌倒标识，提醒患者及家属做好跌倒、坠床防范，护理人员加强巡视，每小时1 次，患者因药疹原因不明，应在床头做好杜绝使用一切可疑致敏药物标识。

2.3 皮肤护理

2.3.1 水疱处理 直径＞5 cm 的水疱随时抽疱。方法：先用碘伏棉签消毒水疱部位，用无菌注射器在疱体下方边缘处低位抽吸疱液，同时使用无菌干棉签从上到下轻轻挤压疱液，抽吸时尽量不要破坏疱壁，防止创面暴露。

2.3.2 创面护理 入院初期，患者全身水疱基本已全部破溃，大量渗出，背部及四肢皮肤基本脱落，患者疼痛剧烈，拒绝翻身及活动，采取以下皮肤护理：①使用气垫床给予皮肤减压；②使用莫匹罗星软膏加凡士林油纱混匀覆盖于全身皮肤脱落处，面额部已干燥无渗出处皮肤涂抹维生素E 乳膏保湿；③每日换药1 次，黏连处用加温的盐水浸润后再揭敷料，若部分部位皮肤与油纱黏连过紧且无污染的情况下，可隔日更换，防止撕脱皮肤造成机械性的二次损伤。入院第2 天，鼓励患者翻身，2 h 翻身1 次，暴露全身皮肤，双侧腋窝及皮肤褶皱处先给予硼酸溶液湿敷，再行换药处理。③背部及四肢等渗出较多部位，使用红外线治疗机照射，持续24 h 照射，距离30～40 cm，注意保护阴囊处，过程中调整治疗仪辐射头与患处，照射过程中加强巡视，以免烫伤。患者皮肤脱落处，表面干燥、渗出减少后，使用紫草油涂抹患处，每日3～4 次。第4 天小水疱逐渐减少并吸收；第5 天背部表皮全部剥脱，表面较干燥，全身疼痛减轻；第6天背部、四肢红斑颜色变暗，水疱基本吸收完全；第9 天背部新生表皮表面干燥，未见血液及组织液渗出，全身疼痛明显减轻；第14 天背部新生表皮完全恢复肤色，遗留明显色素沉着斑，全身疼痛完全消失，可以下地自行行走。

2.4 口腔黏膜护理

三餐前后用碳酸氢钠漱口液漱口，生理盐水做口腔护理，每日2 次，口角破溃处使用制霉菌素片配无菌生理盐水溶液涂擦，每日2 次。

2.5 眼部护理

保持眼部清洁，分泌物较多时，用生理盐水冲洗双眼，给予玻璃酸钠滴眼液滴眼缓解眼睛干燥不适，妥布霉素滴眼液滴眼预防感染。

2.6 会阴护理

患者会阴部皮肤脱落明显，每次小便后护士用温水清洁会阴部，生理盐水棉球做会阴擦洗，每日2 次，硼酸溶液湿敷，每日2 次。

2.7 饮食护理

该患者入院时皮损面积较大，渗出较多，导致患者丢失大量的体液和蛋白质，嘱患者多饮水，同时进食高蛋白、高维生素、易消化、少糖、低盐食物，忌食煎炸、辛辣刺激以及虾蟹等易引起过敏的食物。

2.8 病情观察

密切观察患者的生命体征，警惕感染性休克等症状的发生，专用心电监护，测血压肢体用凡士林加莫匹罗星软膏混匀的油纱覆盖，外包裹一层无菌纱布或棉垫，每2 h 测量，测量后立即松开，体温计每日浸泡消毒；该患者使用糖皮质激素治疗后血糖升高，责任护士对患者及陪护进行糖尿病相关知识的健康宣教，并密切观察患者血糖值变化及糖皮质激素相关并发症，若有异常及时报告医生，遵医嘱给予相应处理。

2.9 用药护理

遵医嘱给予糖皮质激素冲击、静脉滴注冰冻血浆、保肝、护胃等对症治疗，按医嘱摆药发放，患者所有口服药均收回护士处，避免患者自服任何药物，严密观察各药物的不良反应。

2.10 留置针护理

患者全身皮肤脱落，穿刺困难，为避免加重感染，尽量不选用中心静脉，选择在足背未脱皮处穿刺静脉留置针，因患者皮肤松弛明显，在需要更换敷贴时，应用无菌生理盐水浸湿后进行更换，每天观察穿刺点及周围皮肤情况，并做好交接。

2.11 心理护理

此患者性格好强，易激动，患病初期对此疾病不理解不接受，护士每天耐心细致护理，尤其是换药过程中患者会因疼痛等不适表现出强烈抗拒，护理人员随时询问患者感受，与患者交流分散其注意力，轻柔换药，耐心讲解本病的治疗方法、目的和用药注意事项，介绍治疗成功的典型案例，患者的态度慢慢缓和、情绪逐渐稳定，积极配合治疗。

3 讨论

大疱性表皮松解坏死型药疹并发症多，病情危急，有效的护理在该病的治疗过程中尤为重要，护理体会有以下几点：①在伤口的不同分期，根据皮肤特点采取针对性的处理。如直径＞5 cm 的水疱给予抽疱，皮肤脱落处用凡士林混合莫匹罗星软膏油纱覆盖保护，红外线照射促进表皮修复，恢复期用紫草油缓解皮肤干燥、疼痛等不适。②精细化的护理：做好保护性隔离，严格落实患者每项基础护理，如五官、四肢、骶尾部、会阴部的护理，做到有效翻身，耐心换药及心理护理，用有限的环境为患者创造烧伤暴露疗法的愈合环境，有利于患者的康复。