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以六经辨证治疗外感发热症体会

2019-01-31

中国中医药现代远程教育 2019年10期
关键词:阳明经太阴少阳

张 霞

(北京市朝阳区中医医院内科,北京 100020)

《伤寒论》创立了六经辨证,其综合了阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证。辨证是辨病因、病位、病机。辨证的基础是做症状的鉴别诊断。临床辨证外感发热证,以经典为理论依据,结合患者体质,进行直接病因、间接病因分析;结合主症、舌、脉和伴随症状分析其病位、病所、病性;依据疾病发展过程判断其病势;综合分析进行六经辨证,确立病机,紧扣病机选用方药。方法简单,疗程短,疗效显著。下面以发热病历分析说明。

1 太阴风湿表证合阳明经热发热案

陈某某,女,25岁。主诉:发热3天。患者3天前因吹空调后,自觉发热,自测体温39℃,无恶寒,无汗,伴头沉、头晕,四肢沉重无力,胸中燥热,手足自温,脘闷纳差,小便黄。无恶心、呕吐,无流涕,无咽痛,无咳嗽。舌淡红、苔薄白。脉细涩。辨证:太阴风湿表证合阳明经热。治法:发汗解表,祛湿清热。方选麻杏苡甘汤合葛根芩连汤。生麻黄6 g,杏仁10 g,生薏米30 g,炙甘草6 g,黄连6 g,黄芩10 g,葛根15 g。颗粒剂3付,每日1付,每日2次。嘱其中病即止。服药后反应:下午服药后无明显反应,睡前服1袋,夜间出汗较多,晨起热退身轻,停服中药。

按语:突然发热多为表证,外邪郁闭卫阳,邪正相争所致,长夏季节多挟湿,吹空调为风寒之邪,多为汗后当风,考虑以风湿为主,风湿袭表郁闭卫阳,阳气奋起抗争故发热;手足自温为病在太阴 “伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”[1],湿性重浊,太阴脾主肌肉四肢,湿邪阻滞足太阴脾经,则四肢沉重无力,湿邪中阻则脘闷纳差,清阳不升则头沉、头晕。《黄帝内经素问》藏气法时论 “脾病者,身重……”。[2]风、寒、湿邪同时直中阳明,“阳明之上燥气主之”[2],外邪入阳明经随即有化热之势,热扰胸膈故胸中燥热;脉细涩为湿邪致病特点。综合分析病机为太阴风湿表证,卫阳被遏,邪入阳明化热之势。以麻杏苡甘汤治太阴风湿之表,用葛根芩连汤清阳明之热。因麻黄用量比较保守,所以服第1袋药后无反应,服第2袋后热退。药后出汗较多诸症缓解,考虑外邪风重于湿,以其大汗祛风,小汗去湿故也。总体药证相合。

2 太阳风寒挟湿闭表合并少阳表证发热案

赵某某,女,53岁。主诉:发热3天。患者3天前因感寒后发热,体温38~39℃,伴恶寒,无汗,头痛,关节肌肉酸痛、乏力,四肢沉重,口苦咽干,双耳中痛,两胁胀痛,手足凉,纳差,无恶心、呕吐,无咽痛,无咳嗽。未服药。舌淡红、苔黄腻略少津。脉弦细略涩。辨证:太阳风寒挟湿闭表合并少阳经表证。治法:解表散寒,通营清热,和解少阳。选麻黄汤合小柴胡汤化裁。生麻黄8 g,杏仁10 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,柴胡15 g,黄芩10 g,苦丁茶10 g,生薏米30 g。3付,每付水煎400 mL口服,每日1付,分2次服。服药后反应:当日下午3点服第一次药,药后约1.5 h既感觉关节酸痛减轻,身体较前轻松,微汗出,晚上12点又服药200 mL,夜间出汗较多。晨起热退身静,耳痛、胁痛、身痛皆消失。唯稍口干,舌苔黄厚腻,停服中药,糜粥等清淡饮食善后。

按语:发热、恶寒、无汗为寒邪犯表属太阳伤寒,寒邪闭卫,营郁不通,欲通则痛,所以关节肌肉疼痛;酸痛多挟湿,肌肉沉重、乏力为湿犯太阴之症,长夏季节感受外邪多挟湿致病;口苦、咽干、纳差、耳中痛、胁痛属于少阳经脉病症,“少阳之上火气主之”[2],寒邪犯少阳易化火,火郁少阳,经脉不利;少阳为转枢之经,阴阳转枢不利故手足凉。舌、脉象为湿热表现。 “太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”[1]方选麻黄汤,有是证用是药不必有夏月不用麻黄之虑。以柴胡、黄芩、苦丁茶清少阳之热,因考虑人参、大枣有助热碍湿之弊故未用,无喜呕未用半夏、生姜。用生薏米祛湿。诸药合用切中病机。

3 太阴风寒湿表证兼化热之势发热案

张某某,女,51岁。主诉:发热1天。昨日因感寒后发热,体温38.8℃,微恶寒,无汗。伴鼻塞,流清涕,晨起黄涕,头痛,鼻中热,周身乏力,沉重,困倦,关节酸沉,后背酸痛,皮肤稍疼痛,手足自温,小便热色黄,口中无味。舌红、苔薄白。脉浮小数。辨证:太阴风寒湿表证兼化热之势。治疗:发散风寒祛风湿兼清热。方选:麻杏苡甘汤加葛根、黄芩。麻黄5 g,杏仁10 g,炙甘草6 g,生薏米30 g,葛根15 g,黄芩10 g。颗粒剂,3剂,每日1剂,分2次服用,每次1袋。服药后反应:当日下午服药1次,药后0.5 h开始小量出汗,约持续0.5 h,热退身重感消失,后背酸痛已无,自觉轻松,皮肤痛缓解,流涕明显减少,次日晨起黄涕减少,咽稍痛,咽充血,继服1次,症状消失,未再发热。停服药。

按语:病因辨证为风、寒、湿夹杂,发热、恶寒、无汗、鼻塞、流清涕为太阳伤寒合肺之所属风寒表证,有化热之势故晨起流黄涕,小便热。手足自温,身体沉重为足太阴风湿表证。方中包含三拗汤解表散寒,简化葛根芩连汤清热,同时还包含了麻杏苡甘汤治疗太阴风湿表证。药后汗出达表,里热得清,诸症消失。

4 太阳风寒束表合并阳明表证发热案

常某某,女,11岁。主诉:发热5天。患者5天前因着凉后发热,体温最高39.1℃,发热时伴恶寒,无汗,咽痛,身疼痛,开始伴腹胀,二便正常,自服药(不详)热未退。刻下:仍发热,体温39℃,身疼痛稍减,微恶寒,无汗,咽痛,咽堵感,鼻塞,流清涕,轻咳少许白痰,食欲尚可,无呕吐,无腹胀。查体:咽部充血,双侧扁桃体不大,两肺(-)。既往:平素感冒后易转为扁桃体炎、鼻炎。舌红苔薄白。双侧寸脉浮,关尺脉细。辨证:太阳风寒束表合并阳明经表证。治法:散寒解表清热。方药:三拗汤合葛根汤合银翘马勃散。生麻黄5 g,杏仁6 g,葛根15 g,黄芩8 g,银花12 g,连翘10 g,马勃5 g,射干10 g,薄荷5 g(后下),炙甘草5 g。3付,每日服药3次,每次1袋。服药后反应:服药2次后体温37℃,服药第3次后体温36℃,咽痛愈,鼻塞伴白涕微粘。以宣肺通窍收尾。

按语:患者外感风寒后出现太阳风寒表实证,素体感寒后易热化,此次表寒未解已入侵阳明经化热。方中以三拗汤宣肺宣散太阳经风寒,以葛根、黄芩合银翘马勃散清阳明经表热。银翘马勃散出自 《温病条辨》上焦篇 “湿温喉阻咽痛,银翘马勃散主之”[3]该方 “辛凉微苦”之剂,可清热解毒利咽除湿。二方合用清阳明经表热利咽。

5 少阳风寒合并少阳湿热发热案

王某某,女,41岁。主诉:发热2 d。2 d前无明显诱因发热最高,40.1℃,伴恶寒,寒战,无汗,鼻塞无涕。恶心未吐,食欲差,进食少,体倦乏力,右胁胀痛,小便色黄,无尿频、尿急、尿痛。大便未行,双太阳穴胀痛,头晕。查体:咽略充血,扁桃体不大,两肺 (-),腹软无压痛,双侧肾区无叩痛。血常规:白细胞28.53×109/L↑,中性粒细胞百分比86.74%。尿常规:白细胞209/μL,红细胞33.5/μL,细菌数993.9/μL。腹部B超报告:肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。舌红苔黄腻。脉弦细数。辨证:少阳风寒合并少阳湿热。治法:解表散寒,和解少阳兼清利湿热。方药:生麻黄8 g,柴胡18 g,黄芩10 g,姜半夏12 g,太子参30 g,苏梗15 g,金钱草30 g,炙甘草6 g,生姜10 g。3付,水煎服,每日服3次。嘱其渴饮米汤。服中药第4次后,体温37.5℃。2 d后复诊:体温37℃,微恶寒,口渴喜冷饮,无恶心,胁痛已愈。舌红苔薄黄腻,脉弦细小数。血常规:白细胞15.82×109/L↑,中性粒细胞百分比74.34%。尿常规:白细胞28/μL,红细胞15/μL,细菌数 531/μL。生麻黄 6 g,柴胡 12 g,黄芩10 g,姜半夏12 g,太子参30 g,苏梗15 g,生石膏10 g,佩兰10 g,藿香10 g,炙甘草6 g,生姜10 g。3付。水煎服,每日1剂,每日服2次。服中药1次后,体温降至正常,诸症缓解,唯身体疲倦,饮食调理善后。

按语:病因为风寒、湿热夹杂,病位在少阳经,病机为风寒束少阳之表,卫阳奋起抗争。 “少阳之上火气主之”,少阳风寒易化火,故出现双侧太阳穴处头胀痛;恶心、默默不欲饮食为少阳之里症状;右胁痛为少阳经脉病变;体倦乏力,精神倦怠,头晕为气血不足之虚象,正所谓少阳证发病机理 “血弱气尽,腠理开,邪气因入”[1]。方中以麻黄合小柴胡汤为主解表散寒,和解少阳,加清热利湿行气之金钱草、苏梗,更有米汤味甘和中。复诊诸症大减,有少许阳明经热症之候,以小量石膏微清其热,防其寒凉伤脾胃。

5 体会

“六经皆有表证”[4],六淫都可成为致病因素,有的单独致病,更多的是杂合为病,临床要分清主次、多少,以及所犯病位;相同致病因素侵犯不同个体,可出现不同经的症状,说明体质决定疾病发展的证型;按六经辨证治疗表证发热,方药简单,用药时间短,见效快;有是症用是药,例如麻黄,六经皆可用,不必拘于太阳风寒表实证;临床辨证准确必先熟读经典,理解经典,努力用经典,进而发展经典。

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