以六经辨证治疗外感发热症体会

张 霞

（北京市朝阳区中医医院内科，北京 100020）

《伤寒论》创立了六经辨证，其综合了阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证。辨证是辨病因、病位、病机。辨证的基础是做症状的鉴别诊断。临床辨证外感发热证，以经典为理论依据，结合患者体质，进行直接病因、间接病因分析；结合主症、舌、脉和伴随症状分析其病位、病所、病性；依据疾病发展过程判断其病势；综合分析进行六经辨证，确立病机，紧扣病机选用方药。方法简单，疗程短，疗效显著。下面以发热病历分析说明。

1 太阴风湿表证合阳明经热发热案

陈某某，女，25岁。主诉：发热3天。患者3天前因吹空调后，自觉发热，自测体温39℃，无恶寒，无汗，伴头沉、头晕，四肢沉重无力，胸中燥热，手足自温，脘闷纳差，小便黄。无恶心、呕吐，无流涕，无咽痛，无咳嗽。舌淡红、苔薄白。脉细涩。辨证：太阴风湿表证合阳明经热。治法：发汗解表，祛湿清热。方选麻杏苡甘汤合葛根芩连汤。生麻黄6 g，杏仁10 g，生薏米30 g，炙甘草6 g，黄连6 g，黄芩10 g，葛根15 g。颗粒剂3付，每日1付，每日2次。嘱其中病即止。服药后反应：下午服药后无明显反应，睡前服1袋，夜间出汗较多，晨起热退身轻，停服中药。

按语：突然发热多为表证，外邪郁闭卫阳，邪正相争所致，长夏季节多挟湿，吹空调为风寒之邪，多为汗后当风，考虑以风湿为主，风湿袭表郁闭卫阳，阳气奋起抗争故发热；手足自温为病在太阴 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”［1］，湿性重浊，太阴脾主肌肉四肢，湿邪阻滞足太阴脾经，则四肢沉重无力，湿邪中阻则脘闷纳差，清阳不升则头沉、头晕。《黄帝内经素问》藏气法时论 “脾病者，身重……”。［2］风、寒、湿邪同时直中阳明，“阳明之上燥气主之”［2］，外邪入阳明经随即有化热之势，热扰胸膈故胸中燥热；脉细涩为湿邪致病特点。综合分析病机为太阴风湿表证，卫阳被遏，邪入阳明化热之势。以麻杏苡甘汤治太阴风湿之表，用葛根芩连汤清阳明之热。因麻黄用量比较保守，所以服第1袋药后无反应，服第2袋后热退。药后出汗较多诸症缓解，考虑外邪风重于湿，以其大汗祛风，小汗去湿故也。总体药证相合。

2 太阳风寒挟湿闭表合并少阳表证发热案

赵某某，女，53岁。主诉：发热3天。患者3天前因感寒后发热，体温38～39℃，伴恶寒，无汗，头痛，关节肌肉酸痛、乏力，四肢沉重，口苦咽干，双耳中痛，两胁胀痛，手足凉，纳差，无恶心、呕吐，无咽痛，无咳嗽。未服药。舌淡红、苔黄腻略少津。脉弦细略涩。辨证：太阳风寒挟湿闭表合并少阳经表证。治法：解表散寒，通营清热，和解少阳。选麻黄汤合小柴胡汤化裁。生麻黄8 g，杏仁10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，柴胡15 g，黄芩10 g，苦丁茶10 g，生薏米30 g。3付，每付水煎400 mL口服，每日1付，分2次服。服药后反应：当日下午3点服第一次药，药后约1.5 h既感觉关节酸痛减轻，身体较前轻松，微汗出，晚上12点又服药200 mL，夜间出汗较多。晨起热退身静，耳痛、胁痛、身痛皆消失。唯稍口干，舌苔黄厚腻，停服中药，糜粥等清淡饮食善后。

按语：发热、恶寒、无汗为寒邪犯表属太阳伤寒，寒邪闭卫，营郁不通，欲通则痛，所以关节肌肉疼痛；酸痛多挟湿，肌肉沉重、乏力为湿犯太阴之症，长夏季节感受外邪多挟湿致病；口苦、咽干、纳差、耳中痛、胁痛属于少阳经脉病症，“少阳之上火气主之”［2］，寒邪犯少阳易化火，火郁少阳，经脉不利；少阳为转枢之经，阴阳转枢不利故手足凉。舌、脉象为湿热表现。 “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”［1］方选麻黄汤，有是证用是药不必有夏月不用麻黄之虑。以柴胡、黄芩、苦丁茶清少阳之热，因考虑人参、大枣有助热碍湿之弊故未用，无喜呕未用半夏、生姜。用生薏米祛湿。诸药合用切中病机。

3 太阴风寒湿表证兼化热之势发热案

张某某，女，51岁。主诉：发热1天。昨日因感寒后发热，体温38.8℃，微恶寒，无汗。伴鼻塞，流清涕，晨起黄涕，头痛，鼻中热，周身乏力，沉重，困倦，关节酸沉，后背酸痛，皮肤稍疼痛，手足自温，小便热色黄，口中无味。舌红、苔薄白。脉浮小数。辨证：太阴风寒湿表证兼化热之势。治疗：发散风寒祛风湿兼清热。方选：麻杏苡甘汤加葛根、黄芩。麻黄5 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，生薏米30 g，葛根15 g，黄芩10 g。颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次服用，每次1袋。服药后反应：当日下午服药1次，药后0.5 h开始小量出汗，约持续0.5 h，热退身重感消失，后背酸痛已无，自觉轻松，皮肤痛缓解，流涕明显减少，次日晨起黄涕减少，咽稍痛，咽充血，继服1次，症状消失，未再发热。停服药。

按语：病因辨证为风、寒、湿夹杂，发热、恶寒、无汗、鼻塞、流清涕为太阳伤寒合肺之所属风寒表证，有化热之势故晨起流黄涕，小便热。手足自温，身体沉重为足太阴风湿表证。方中包含三拗汤解表散寒，简化葛根芩连汤清热，同时还包含了麻杏苡甘汤治疗太阴风湿表证。药后汗出达表，里热得清，诸症消失。

4 太阳风寒束表合并阳明表证发热案

常某某，女，11岁。主诉:发热5天。患者5天前因着凉后发热，体温最高39.1℃，发热时伴恶寒，无汗，咽痛，身疼痛，开始伴腹胀，二便正常，自服药（不详）热未退。刻下：仍发热，体温39℃，身疼痛稍减，微恶寒，无汗，咽痛，咽堵感，鼻塞，流清涕，轻咳少许白痰，食欲尚可，无呕吐，无腹胀。查体：咽部充血，双侧扁桃体不大，两肺（-）。既往：平素感冒后易转为扁桃体炎、鼻炎。舌红苔薄白。双侧寸脉浮，关尺脉细。辨证：太阳风寒束表合并阳明经表证。治法：散寒解表清热。方药：三拗汤合葛根汤合银翘马勃散。生麻黄5 g，杏仁6 g，葛根15 g，黄芩8 g，银花12 g，连翘10 g，马勃5 g，射干10 g，薄荷5 g（后下），炙甘草5 g。3付，每日服药3次，每次1袋。服药后反应：服药2次后体温37℃，服药第3次后体温36℃，咽痛愈，鼻塞伴白涕微粘。以宣肺通窍收尾。

按语：患者外感风寒后出现太阳风寒表实证，素体感寒后易热化，此次表寒未解已入侵阳明经化热。方中以三拗汤宣肺宣散太阳经风寒，以葛根、黄芩合银翘马勃散清阳明经表热。银翘马勃散出自 《温病条辨》上焦篇 “湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”［3］该方 “辛凉微苦”之剂，可清热解毒利咽除湿。二方合用清阳明经表热利咽。

5 少阳风寒合并少阳湿热发热案

王某某，女，41岁。主诉：发热2 d。2 d前无明显诱因发热最高，40.1℃，伴恶寒，寒战，无汗，鼻塞无涕。恶心未吐，食欲差，进食少，体倦乏力，右胁胀痛，小便色黄，无尿频、尿急、尿痛。大便未行，双太阳穴胀痛，头晕。查体：咽略充血，扁桃体不大，两肺 (-)，腹软无压痛，双侧肾区无叩痛。血常规：白细胞28.53×109/L↑，中性粒细胞百分比86.74%。尿常规：白细胞209/μL，红细胞33.5/μL，细菌数993.9/μL。腹部B超报告：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。舌红苔黄腻。脉弦细数。辨证：少阳风寒合并少阳湿热。治法：解表散寒，和解少阳兼清利湿热。方药：生麻黄8 g，柴胡18 g，黄芩10 g，姜半夏12 g，太子参30 g，苏梗15 g，金钱草30 g，炙甘草6 g，生姜10 g。3付，水煎服，每日服3次。嘱其渴饮米汤。服中药第4次后，体温37.5℃。2 d后复诊：体温37℃，微恶寒，口渴喜冷饮，无恶心，胁痛已愈。舌红苔薄黄腻，脉弦细小数。血常规：白细胞15.82×109/L↑，中性粒细胞百分比74.34%。尿常规：白细胞28/μL，红细胞15/μL，细菌数 531/μL。生麻黄 6 g，柴胡 12 g，黄芩10 g，姜半夏12 g，太子参30 g，苏梗15 g，生石膏10 g，佩兰10 g，藿香10 g，炙甘草6 g，生姜10 g。3付。水煎服，每日1剂，每日服2次。服中药1次后，体温降至正常，诸症缓解，唯身体疲倦，饮食调理善后。

按语：病因为风寒、湿热夹杂，病位在少阳经，病机为风寒束少阳之表，卫阳奋起抗争。 “少阳之上火气主之”，少阳风寒易化火，故出现双侧太阳穴处头胀痛；恶心、默默不欲饮食为少阳之里症状；右胁痛为少阳经脉病变；体倦乏力，精神倦怠，头晕为气血不足之虚象，正所谓少阳证发病机理 “血弱气尽，腠理开，邪气因入”［1］。方中以麻黄合小柴胡汤为主解表散寒，和解少阳，加清热利湿行气之金钱草、苏梗，更有米汤味甘和中。复诊诸症大减，有少许阳明经热症之候，以小量石膏微清其热，防其寒凉伤脾胃。

5 体会

“六经皆有表证”［4］，六淫都可成为致病因素，有的单独致病，更多的是杂合为病，临床要分清主次、多少，以及所犯病位；相同致病因素侵犯不同个体，可出现不同经的症状，说明体质决定疾病发展的证型；按六经辨证治疗表证发热，方药简单，用药时间短，见效快；有是症用是药，例如麻黄，六经皆可用，不必拘于太阳风寒表实证；临床辨证准确必先熟读经典，理解经典，努力用经典，进而发展经典。