论柴胡四物汤与妇科血证

樊兰艳

（柳州市人民医院中医科，广西壮族自治区 柳州 545000）

女性其生理病理均异于男性，一生要经历经、带、胎、产、乳五个特殊阶段，且上述阶段均以血为用，易于耗血、伤血，女子绝经前后也常表现为血虚之证。“气为血之帅，血为气之母”，血虚则气随之脱，气虚则无以摄血或血行不畅，聚而成瘀，血虚生热，故女性多见血虚、血瘀之象，并可兼杂虚热之象。五脏中肝主疏泄、藏血，故有“女子以肝为本”之说，脾主统血，亦密切相关。柴胡四物汤由小柴胡汤与四物汤加减变化形成。小柴胡汤出自东汉张仲景《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第96条，主要功效为和解少阳，由柴胡、半夏、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣共七味药物组成。功能特点在于“和”，为和解剂之代表方。可清泄少阳之热，兼和胃气，使泄气得解，枢机得利，脾胃调和。在《伤寒杂病论》中用于妇人热入血室及产后郁冒两证。四物汤出自《太平惠民和剂局方》，由熟地黄、当归、白芍、川芎四味药物组成，主治气血不足，最初出于唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》，用于治疗跌扑闪挫，肠内瘀血，后常用于调经补血，为“妇科第一方”。后世广泛运用于内、外、妇、儿凡血虚有瘀血之证，不拘泥于妇科。至东汉，刘完素在《素问·病机气宜保命集》一书中创立了柴胡四物汤，用于治疗女性产后发热。而后世医家将该方运用不断拓展，用于治疗血虚夹瘀型的多种妇科疾病，亦是以女性的以血为用的生理、病理特点为基础。

1 女性生理特点

女子与男子有异，因女子有经、带、胎、产、乳五个特殊阶段，上述五个阶段均以血为本，以肝为用。经指的是月经。经血为阴血，女子二七气血充盈，天癸乃至，下注冲任，血海盈溢，发为月经。“其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行”，故月经亦名月事。带者，指带下，需在肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下的同时才开始明显分泌的。在脾、肾、任脉、带脉的共同作用下得以发生，布露于阴窍。所谓“精血同源”，随着带下阴液的丢失，精血也被损耗。胎指孕育胚胎，也依赖于精血濡养，“血旺则经调子嗣”。《妇人大全良方·产门难》：“肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎力”。如瘀血阻络，冲任、胞络不通，可发为不孕。产者，分娩时汗出及出血，且产后流出血性恶露，血、汗均为阴液，阴液受损，母体失血严重，血虚之象形成，且气随血脱，易合并血瘀、虚热内生之象，可出现产后发热、产后血晕、产后汗证等。乳者，“血旺则生”，乳汁为精血所生，哺乳状态下精血耗伤，亦可出现血虚。至七七之后，经水涸，阴阳俱虚，面色黄、发堕、齿枯，亦为阴血亏虚机体失养之现。综上所述，女子的一生中必须经历的特殊阶段包括月经、带下、怀胎、生产、泌乳及平稳度过暮年皆离不开精血的供奉。《灵枢·五音五味》中有云“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”，高度概括出女子以血为主，血之于女性的正常生理作用的重要性及女性常处于血虚状态。久虚必瘀，虚、瘀皆可生热，故临床上妇女常见血虚、血瘀、虚热之象。

2 女性病理特点

清代叶天士提出“女子以肝为先天”，因女子以血为本，而肝主藏血及疏泄。肝属木，主藏血和疏泄。肝藏血是肝脏疏泄功能得以实现的基本物质基础。女子一生经、带、胎、产、乳五个阶段均伤于血，至绝经期阴阳俱衰，精血亦不足，故多见血虚者。血虚者，精血不足，肝气得不到充足的血液滋养则升发无力，疏泄失常，肝木未能得到条达，故郁而成病；气为阳，血为阴，气血、阴阳互根、互用，血不足则气有余，阴不制阳，虚阳外越，亦会使疏泄失常而致病。而血虚则气虚，气虚阳则不足，无以温煦脉内，再兼血虚气行不畅，聚而成瘀，瘀血留着，积久成瘕：瘀血是一种病理产物，又是一种致病因素。瘀血留而不去，久则积成瘢块，瘢块不散，则瘀血不去，二者恶性循环，故女子亦常见血瘀之症。阳虚无以制阴，或瘀阻脉道，均可致发热。脾主统血，且脾为后天之本，主运化，脾司其职，水谷运化后化生精血，血液充盈，机体得以濡养，肝血旺盛，肝方得以疏泄如常。女性发病的病理特点，其本在“血”，其脏在“肝”，与脾密切相关。

3 柴胡四物汤在妇科中的应用及临床化裁

柴胡四物汤，出于金·刘完素《素问病机·气易保命集·妇人胎产论第二十九》，由小柴胡汤去大枣、生姜，加上四物汤组成。方中以小柴胡汤调和气机，加以四物汤补血调血，主治微有寒热，日久虚劳，脉沉而浮。后世古代医家也多在此方基础上加减变化用于产后发热证。如明代王肯堂在《女科证治准绳》中写到：“三之一汤，治产后虚劳发热，日久不安。柴胡、黄芩、人参、半夏、川芎、当归、芍药、熟地黄、甘草（各一钱半）作一服，水二盅，姜三片，红枣一枚，煎一盅，无时服。”三之一汤，即由小柴胡汤合四物汤化裁而得。明·赵养葵在《邯郸遗稿·产后》中强调说：“产后日晡发热转甚，非柴胡不能治以四物汤加柴胡，或四物汤合小柴胡汤治之亦可。”近现代医家将小柴胡汤合四物汤加减的方剂统称为柴胡四物汤。并在临床实践中根据女性的特点，将主治疾病范围不断拓展。例如：（1）治疗经期感冒：陈瑞春教授用四物汤合于小柴胡汤之中，外祛表邪，内和气血［1］。（2）治疗妇科诸多疾病：刘渡舟教授［2］将柴胡四物汤用于治疗各种月经不调而属于肝郁血虚者。他认为小柴胡汤治在气分而不涉及血分，四物汤治在血分，故柴胡四物汤可以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，且疏肝解郁。聂惠民教授［3］将柴胡四物汤用于治疗肝郁气滞，气机不畅之痛经、闭经、不育、更年期综合征等。梅国强教授［4］认为小柴胡汤和解少阳，手足少阳分属三焦与胆，与脏腑关系密切俱在三焦纲络之内。（3）治疗产后、经期郁冒：“郁冒”为妇科常见证，可见于产后及月经期。陈马力［5］认为本病病性为本虚，以气血虚弱为本，因经期来临，阴血趋下，孤阳上越，气随血脱而发病，治疗宜选用柴胡四物汤。以柴胡四物汤为主方，伴有胸胁、乳房胀痛者加青皮、生麦芽；经潮期或后期发病，伴有小腹疼痛者，加山楂、延胡索、红花。（4）治疗免疫性不孕：柴胡与黄芩配伍既有免疫抑制双向调节作用，又可提高淋巴细胞的转换率，增加白细胞的吞噬功能；丹参、丹皮具有抗炎作用，能降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，促进吸收，并具有抑制细胞和体液免疫的作用，特别对于子宫内膜抗体阳性者，使用这类活血化瘀药物可使子宫内膜抗体的瘀浊化去从而使抗体转阴。李顺景［6］认为，体虚冲任不及，肾阴不足，阴虚火旺，热灼津液均可引发免疫性不孕，临床上使用加味柴胡四物汤，既可疏肝养血、益气滋阴又可活血，调理全身的气血，纠正肝肾亏损恢复机体阴阳平衡，还可清除局部的毒邪，使抗体转阴。免疫性不孕合并输卵管炎症者，加炒薏苡仁、败酱草；月经量多且延长者，加乌贼骨、茜草、黑荆芥；月经量偏少者，加当归用量；排卵不良者，加鹿角霜、仙灵脾。如张智华［7］认为肝病日久易累及血分，或暗耗营血，或郁久化热，深伏于血分，在应用柴胡四物汤时，弃用参、枣、姜等温阳之品，以清热凉血、养阴生津的生地代替熟地；兼血瘀者，白芍以赤芍代之，或赤、白芍同用，或以桃仁、丹参等活血散瘀；伴乳胀者，加橘核、荔枝核通络散结；肝郁化火者，还可加夏枯草、炒川楝子疏肝泄热；疼痛剧烈者，合金铃子散、郁金等活血行气止痛；绿萼梅、月季花、玫瑰花三药同用以舒调气血。（5）梅国强［8］治疗少阳经脉不利、冲任不固之经间期出血、月经前期，以柴胡四物汤加艾叶炭、血余炭、贯众炭等止血；腰腹疼痛加杜仲、续断强筋健骨；头晕加石菖蒲醒神开窍。本人在临床实践中常以该方为底方用于治疗痛经、月经过少及月经后期，如血瘀明显者可加用三七粉、红花、没药；如肾阳虚衰者，加用巴戟天、淫羊藿、干姜。

4 结语

女性的特殊生理使其以肝为本、以血为用，故其病理常处于血虚、血瘀的状态，并可兼杂虚热之象。肝藏血，血虚肝脏无以为藏、无以为用而疏泄失职，可产生瘀血这个病理产物，引起血虚、血瘀发热之症，脾主统血，为后天之本，司水谷运化之职，水谷运化如常方能化生气血。临床运用时，应重视女性的“血虚”及“血瘀”特点，在疏肝理气的同时亦佐以健脾益气养血之品，使得气血生化充足，肝得以藏血，肝血充盈方能疏泄有度，女性生理功能正常则百病不生。故柴胡四物汤在妇科临证中应用广泛，收效匪浅。