Mini-CEX在耳鼻咽喉科医师规范化培训中的应用

杨萍丽 李小兰 曹莉

医学临床教育因涉及与患者的交流及诊治，具有特殊性，随着我国医疗科技的进步及人民对健康要求的不断提高，医学教育的发展也极为迫切。医学因其需实践于人体而具有特殊性，医学教学方法及评估手段在实施过程中不断改进。Mini-CEX（miniclinical evaluation exercise，迷你临床演练评估）是美国内科医学会（American board of internal medicine，ABIM）在1995年提出，并应用于医学受试者的临床技能考核体系[1]。Mini-CEX 被引入我国后，在医护领域中使用广泛，并得到认可[2-5]。耳鼻咽喉科因其解剖结构的特殊性，涉及器官位置隐匿，需掌握较多器械的使用及操作，部分为侵入性操作并无临床模具可用于演练，单纯通过观察带教老师的操作及讲解，难以真正掌握这些复杂的临床技能，技能操作的评估也不能被直观观察。在既往关于Mini-CEX的探讨中，耳鼻咽喉科临床教学应用的研究少见。本研究通过对我院耳鼻咽喉科2017年以来入科的规培医师使用Mini-CEX体系评估中存在的问题进行分析，以期完善并改进Mini-CEX在耳鼻咽喉科临床教学中的应用可行性，提升耳鼻咽喉科医师的培训质量。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象包括：（1）2017年5月—2019年1月在石河子大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科规培的医师54 人，其中全科医师28 人，男性16 人，平均年龄（29.0±3.6）岁，女性12 人，平均年龄（25.0±2.4）岁。未确定科室的轮转人员22 人，男性10 人，平均年龄（27.0±4.2）岁，女性12 人，平均年龄（26.0±2.9）岁；耳鼻喉研究生4 人，男性2 人，女性2 人；（2）规培带教教师10 人，其中高级职称带教教师6 名，中级带教教师4 名。督导教师8 名，其中职能部门教师3 名，来自科教科，其他临床科室高级职称教师5 名；（3）参与Mini-CEX 评估的患者，患者由参与考核学员所在科室临时确定。

1.2 方法

1.2.1 评估具体操作方式 Mini-CEX 评估包括科室内部规培教师对学员的评估及督导教师对规培教师及学员的定期评估。Mini-CEX测评体系包含七个项目的评分：医疗面谈技能、体格检查技能、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能和整体临床胜任能力。评估采用3 等级9 分制。1～3 分为不符合要求，4～6 分为达标，7～9 分为优秀。评估时间控制在30 分钟内。

科室内Mini-CEX 评估：根据规培学员规培时间确定评估周期。规培时间短于一个月者，于规培中期及规培结束时各进行一次评估。规培时间超过一月者，每月进行评估一次。本院规培医师中，全科医师规培时间为半月，评估周期为一次/周；轮转医师规培时间为2个月，研究生科内规培时间12个月，规培周期为一次/月。评估内容由教师指定，可从初入院患者接诊开始，也可对已入院患者进行日常查房及诊治。评估过程中，教师对学员进行跟踪观察，通过学员对患者的病史询问，体格检查及沟通技巧等方面，对学员的各项能力进行评估，评估后给予即时反馈。评估在日常科室大查房过程中完成，对学员进行测评同时，其他学员可观摩学习，其他规培教师进行监督，利于发现问题。

院内督导评估：医院科教部组织的督导评估不定期进行。操作前学员与教师向待检患者说明此次操作检查的目的及需要患者配合的内容，为保障患者隐私及保证测评环境的安静，评估在检查室完成，检查操作内容由规培学员及教师根据具体情况确定。督导教师常由高年资的主治医师或行政人员担任，测评完成后，督导教师将评估结果向规培学员和教师进行反馈。

1.2.2 问卷调查 对参与规培的住院医师发放问卷，54 人次在规培不同阶段发放问卷，入科、培训中期及培训结束各一次，共计162份，问卷内容包括学员基本情况、对培训内容的掌握、自我能力评价、对规培带教老师评价及规培中的其他意见等。对收回问卷进行逐项总结并分析。对参与督导评估的患者进行问卷调查，询问其在体格检查中有无不适感，与学员沟通的感受等。

1.2.3 规培教师研讨会 规培教师定期参加医院组织的规培教师培训。科室内每月组织带教教师会议，并由一名教师主讲，总结规培中的主要问题，测评中发现的新问题，讨论总结，探索解决方案。

1.2.4 规培教师及学员座谈会 新规培学员入科及规培结束时，开展教师及学员之间的及时沟通。入科沟通达到使学员教师互相认识、初步任务分配及培训目标确立的目的。出科沟通达到使学员认识自我专业能力中的不足及教师了解教学中需改善的教学内容及方式方法。

2 结果

在对学员的评估中，54 名学员均顺利完成并通过Mini-CEX评估。中期评分4～6 分，末期评分6～9 分，学员规培结束时的评估得分均高于中期得分，但存在一些共性问题，如学员对患者进行病史询问时，不能对患者进行有效引导，询问病史不详细，不全面；体格检查中存在操作失误甚至错误；盲目跟从患者的入院诊断，而不能根据病史及体格检查对患者进行诊断及鉴别诊断；在与患者的沟通中，缺乏技巧与主动性。

分析问卷调查结果发现，学员在问卷中，普遍对自我能力评估较高，对规培教师满意度高。参与督导的患者进行问卷调查，共18 份，存在体格检查不适感的达到50%（9/18）。规培教师研讨会议中，教师参与性强，但普遍存在因碍于“情面”不能开展有效的批评。会议不能在评估结束后及时召开，对评估中发现的问题存在部分遗漏。

3 讨论

在Mini-CEX 应用之前，耳鼻喉规培医师的培训方法主要有以问题为基础的学习教学[6]，网络教学平台建设[7]，模拟教学[8]，PBL 教学方法[9]，团队模拟情景学习等。对规培医师的评估及管理，主要限于在规培结束时，对医师的考勤及专业水平进行书面评价，缺乏分类评价及阶段性评估。Mini-CEX 体系因其考核内容全面，可对学员的综合素质及能力进行有效评价。操作过程简单易行[10]，在耳鼻喉科除用于住院医师规培外，还被应用于医学生实习、低年资住院医师培养中[11]。整个测评过程仅需20～30 分钟，在日常教学中穿插即可完成。可多次应用于培养的不同阶段，可行性较高，经济适用。在我科的实际应用中，也证实了它对医师能力全面培养的积极作用。

3.1 对规培学员评估中存在问题的探讨

因耳鼻咽喉科为二级学科，专业性强、病种繁多、服务群体对于疾病的治疗效果要求较高，因此对临床医师要求更高。耳鼻咽喉科常见操作中，涉及的各类专科设备的使用较多，包括鼻内镜、耳内镜、甚至电子鼻咽喉镜及内窥镜的使用和操作，不易在短时间内掌握，部分操作因具有侵入性，操作不慎，可能对患者造成伤害，且无临床模具可用于演练，故学员不能进行具体操作，从而导致学员在具体操作中出现较多问题或部分操作测试不可行[12]。建议对同期学员进行集中视频培训，包括观看教学视频及观看实际操作。在教师指导下，鼓励学员之间尝试检查及操作，学员相互模拟不但可达到操作练习的目的，还可使学员了解操作中可能对患者造成的不适感，从而在以后的临床工作中尽量规避。在医疗面谈技能中，我们观察到大部分学员不能对患者进行有效的引导。如在耳鸣的患者中，学生常只能询问患者有无耳鸣，而不能使用较为通俗的方式引导患者详细的描述其耳鸣的性质，是吹风声、流水声、滴答声还是心跳声等，不能使用生活中常见的可具体想象的声音引导患者进行病情的详细阐述。另外如对耳聋患者的询问中，多数学员仅能询问患者耳聋的时间、原因等，不能配合应用不同声强的询问语调对患者进行耳聋的初次评估，依赖于门诊的听力检查结果等。这类问题的解决需要带教教师在临床教学中细致引导，在教学查房中示范并引导学员对细节的重视。

3.2 规培教师测评过程中的主观性

Mini-CEX 系统中，规培教师通过对学员的评估了解学员在规培过程中对专业知识的掌握程度，从而使学员了解自我的专业水平并引导规培教师规划下阶段的培训重点。督导教师定期对老师及学员进行评估，以评价学员的培训质量及带教老师的教学质量。但在评估过程中，普遍存在“人情分”现象。对重要督导评分过程进行录像，组织教师观看，可较为有效的改善这种现象。另外，在本院的教学评估中，督导教师常由高年资的主治医师或行政人员担任，对耳鼻咽喉科专业知识不了解，不能对技能操作进行合理及正确的评估。学员对患者耳鼻咽喉深部的检查常通过专用器械完成，检查的可视通道狭小，评估者及督导者均不能观察到学员检查的部位，难以进行客观评价。这要求带教老师在测评前，准备此次测评可能需要的视频及影像资料并与督导教师提前沟通，可以让督导教师较为形象的了解测评过程中的检查项目。

不同带教老师对学员的评估结果也存在主观差异性。在培训过程中，学员常由带教老师进行评估。部分评估项目在进行过程中缩水现象明显，而被学员从带教老师处“继承”的错误不能被发现。为解决这类问题，建议实行交叉评估的方式，即带教老师对带教学员进行交换评估，这样有利于发现教学过程中的问题，并减少评估结果的主观差异。在学员的每次评估中，更换测评老师，不但可以部分消除带教老师的测评主观性，还有利于学员从不同教学的反馈中得到更全面的知识系统。制备教学视频，组织带教老师观看，尽量减少测评过程中的主观差异。

总体来说，Mini-CEX 的实施，对学员基础理论知识的巩固，操作技能的掌握及人文关怀意方面都有明显的引导作用，对于学员全方位的发展起到了积极的作用。但也存在一些问题，如在不同专科应用中的差异性，需要不断改进。Mini-CEX 系统在操作中，增加了学员及带教老师的工作量及压力，可通过各种奖惩手段调动学员和教师对Mini-CEX 实施的积极性。在实际工作中，医院应对评估中表现优异的学员，组织观摩学习。不断更新医学模拟教具，提供较多演练机会。更好的设计Mini-CEX 考核量表，使其具有阶段性及针对性。周期性召开教师讨论，对临床带教中的问题总结并分析，促进双向发展。耳鼻咽喉科临床教学难度较大，我们需要不断总结既往教学模式的优缺点，探索前进，推动耳鼻咽喉科发展的同时，培养更多高素质的耳鼻咽喉科人才。