临床诊疗指南结合病例分析在妇产科规范化培训中的应用

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，在培养临床医师的过程中起着重要作用[1]。我院既是培养医师的医学院校，同时也是全国住院医师规范化培训基地，因此，临床教学的主要目的是全面巩固住院医师的基础理论知识和临床工作技能，从而培养更多更优秀的医学人才。妇产科学是一门具有较强专业性和实际应用能力的学科，它不仅要求有扎实的理论基础，而且要求理论知识与临床应用密切结合。规培医师进入临床之前所学知识基本来源于教科书，在日常工作中我们不难发现，随着对疾病认知的不断进步，有一些疾病越来越常见，但教科书上却并没有相关知识点。因此要想成为合格的医务人员，仅掌握教科书上的知识远远不能满足实际的临床工作需求。

目前，以循证医学为基础制定的临床诊治指南已成为妇产科临床实践中重要的参考。按照临床指南进行临床诊疗活动不仅能确保患者得到最有效和最适当的治疗，也可保护医生免于医疗纠纷[2]。文章以“宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）”这一疾病为例，探讨临床诊疗指南结合病例分析在妇产科住院医师规范化培训中的作用。

1 病例选择的意义

病例的选择通常是由带教老师或导师完成，一个完整的病例讨论过程对于提高住院医师的基本临床技能，激发住院医师的临床思维和独立思考能力非常重要[3]。文章选择“宫腔粘连”这一临床常见然而又在教科书上难以找到详细知识点的疾病。首先由导师提出渐进性问题，如：“宫腔粘连”的临床表现是什么？“宫腔粘连”的发病机制？如何进行规范化的诊断和治疗？老师可以指出宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，治疗效果差，严重影响女性生殖、生理及身心健康。阐述了该疾病的危害性，从而调动了住院医师的学习热情。住院医师需要熟悉病例，仔细询问患者病史、体格检查，与患者沟通，了解其疾病进展及诊疗经过。

2 将临床诊疗指南与病例分析相结合

2.1 病史特点分析

随机选取10例宫腔粘连的病例，疾病的主诉一致为流产或产后刮宫后月经量减少甚至继发性闭经，其中2例患者合并周期性腹痛。妇科检查无明显阳性体征。此时指导老师可引导住院医师一起来分析：疾病的主诉是经量改变，因此必须明确导致经量减少或继发性闭经的原因或诱因。月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。经量为一次月经的总失血量，正常经量为20～60 mL，少于5 mL称为月经过少。闭经指的是无月经或月经停止。通常，引起这两种情况的原因可能是卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等导致子宫内膜对正常的雌激素不反应。选取的10例患者均通过性激素测定及B超排除了卵巢储备功能下降及无排卵等因素。因此可以判定，刮宫后引起的创伤是导致疾病发生的最主要原因。住院医师在老师的引导下通过学习诊疗指南及相关文献，进一步学习宫腔粘连的发病机制如下：刮宫会引起子宫内膜基底层损伤，进一步出现子宫肌壁间的相互黏附，以致宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕[4]。另外，妊娠期子宫变化对创伤相对易感以及低雌激素水平影响内膜再生修复也和疾病的发生有关。

2.2 诊断方法

疾病的诊断主要包括症状、体征及辅助检查三大要素，通过上述学习，已了解了“宫腔粘连”这个疾病的临床表现，接下来需要掌握用以帮助诊断疾病的重要辅助检查。根据2010年美国妇科腹腔镜医师协会（American Association of Gynecological Laparoscopists，AAGL）发布的关于宫腔粘连的临床指南及2015年中华医学会妇产科分会发布的宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[4]所提出的辅助检查方法包括：宫腔镜检查、子宫输卵管造影、经阴道超声检查、宫腔声学造影、MRI检查。其中，宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断宫腔粘连的准确方法，有条件的应作为首选方法[4-6]。了解诊断方法以后，接下来老师可引导住院医师提出问题——宫腔粘连的严重程度直接影响治疗方案的选择和患者的预后，因此如何对宫腔粘连进行诊断分级评分是临床诊疗的关键。根据中国专家共识上的宫腔粘连诊断分级评分标准，从粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史共7个方面对粘连程度进行评估，并根据分值将宫腔粘连分为轻、中、重三个程度。将评分标准应用于这10例患者中，得出不同的评分，了解了粘连的程度。由于分值越高，粘连程度越重，患者的月经生理与生殖预后就越差。因此可以通过评分情况，进一步判断患者的预后。

2.3 制定治疗方案——病例讨论的核心环节

是否所有宫腔粘连的患者都需要进行治疗？治疗方案如何制定？带着这个疑问，我们应该进一步学习指南。首先明确，宫腔粘连治疗的目的是恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，促进子宫内膜再生和修复，防止粘连再次形成并恢复生育能力。因此，对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，需要治疗，其中宫腔粘连分离术（TCRA）可作为首选治疗方法。而对于没有临床症状和没有生育要求的患者不需要进行治疗[6]。这可以避免一部分患者接受无谓的手术治疗。

明确这一概念以后，可以带领住院医师一起来分析选取的10个病例，其中4例为中度粘连，6例为重度粘连，7例有生育要求，2例无生育要求且无症状，1例无生育要求但有周期性腹痛。故仅对有生育要求和有腹痛症状的8例患者施行TCRA。由于TCRA术后复粘率高达62.5%，因此手术结束并不意味治疗结束。对于中、重度IUA分离手术后应选择适当的综合预防措施[7]。包括宫内节育器，宫腔支撑球囊，生物胶类材料，雌激素的使用以及目前前沿研究（干细胞的移植）等。施行手术的8例患者术中都使用了透明质酸钠，宫内放置球囊支撑1周，并给予口服雌激素促进子宫内膜生长，密切随访了解手术效果。至此，我们通过一个“主诉刮宫后月经量减少—诊断宫腔粘连—给予TCRA治疗+术后联合预防措施”的诊治过程，将病例分析与临床指南很好的结合起来，给予患者有效的治疗，病例讨论才真正结束。

3 临床诊疗指南与病例分析相结合教学的意义

3.1 提升了规培医师的综合能力

自1993年原卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知至今，住院医师规范化培训模式已在我国实施25年。住院医师规范培训历时3年，其目的是通过系统化和规范化的学习，巩固住院医师的基础理论知识和临床工作技能[8-9]，以期使住院医生所学的知识和技能朝着某一专业方向逐步深入，从而培养更多的医学人才。妇产科学是一门覆盖面广、实践性强的临床学科，既往我们更多的关注点在于住院医师基础知识，基础理论和基本操作技能的学习，知识点基本全部源于教科书。但教科书给的是原则和基本框架，随着社会的不断进步，仅学习课本上的基本知识已经远远不能满足现有医疗模式的挑战，真正的临床实践还需要重视临床指南，诊疗规范以及一些最新的临床研究结果，这就要求住院医师需要不断学习来拓宽知识面。但在妇产科临床实践中，住院医师工作繁忙而且琐碎，课余时间少，因而大部分住院医师都不愿意花费太多的时间进行文献查阅，并且面对各种质量参差不齐的研究，也很难选择出代表当前最佳的研究证据[2，10]。

临床诊疗指南是在广泛收集临床证据和循证医学的基础上开发的一套临床指导意见，是临床医生从事临床工作的重要纲领性文献，应熟练掌握和应用[11-12]。但是，指南内容往往比较枯燥和晦涩，若单纯的阅读指南，很难让学生接受，导致学习效果低下。本文中，我们以“宫腔粘连”这一疾病为例，将临床诊疗指南运用到实际的病例分析中，从诊断，治疗等方面紧密结合，将真实的临床工作场景转为课堂，让学员置身于真实的临床工作中，真正参与疾病诊治的全过程，了解患者的痛苦和诊断治疗的需要，使每一位患者的治疗个体化和人性化，以满足不同年龄、不同背景患者的需求，而不是被动接受和实施上级医师的诊疗方案。同时，由于在生动的讨论分析过程中自然地融入指南意见，导师和学生在积极的讨论和分析过程中自然地互动，通过提问、解释、讨论和总结，使学习变得更轻松、更愉快。因此，不仅提高了住院医师学习的兴趣和积极性，而且加深了他们对临床诊疗指南的理解，拓宽了知识面，极大地节省了他们宝贵的学习时间。同时，阅读英文指南的过程也是一个提升住院医师科研和写作能力的过程。学习结束后，学生均表示这样的学习方法有助于临床思维能力和自学能力的培养，可以进一步应用于妇产科其他疾病的学习中。

3.2 对老师提出了更高的要求

诊疗指南与病例分析相结合的学习模式是以老师为引导。老师要在带领住院医师的学习中处于一个良性的互动关系，这个关系指的是既要引领学员始终保持一个正确的学习状态，不能使学习流于表面化形式化，或者在某些较为疑难的部分钻牛角尖，又不能过于主导住院医师的思维，使学习陷入传统的填鸭式教学，学员学习被动，从而失去教学的意义，这对老师提出了更高的要求。首先，老师必须具备扎实的临床理论和分析处理病情的能力，不仅要非常透彻的掌握临床诊疗指南，还要学习大量的相关文献，合理地将理论知识与病例分析有机结合，设计学习模式、提出问题及设想。同时，老师还要了解住院医师的知识水平及掌握程度。实际上，每一位住院医师对医学知识的掌握程度不同，对所面临的临床问题处理能力也不同，这要求老师在进行教学的时候面对不同的住院医师采取的教学模式也应该有所侧重，要注意“因材施教，发挥优势，综合发展”[13]。对于基础较差的学员，偏重于导师讲解较多，让学员循序渐进的理解和获得知识，而对于基础知识掌握比较充分，学习主动性强、思维活跃的学员，则应该加强培养他们探索知识和独立思考的能力。只有这样，才能最大限度地发挥住院医师的工作热情和学习积极性，充分发挥他们的潜力，争取使不同资质的住院医师都能掌握相应的知识，更高效优质的完成住院医师培训。

总之，住院医师规范化培训是医学生到临床医师的过渡阶段，是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分。提高住院医师培训质量，不光要夯实住院医师的基础理论知识及基础技能的培养，更重要的是要提升其发现并解决临床问题的能力，使住院医师培训后能够更快、更好地掌握临床专业技能，培养更多更优秀的医疗人才。