不同性别≥75岁老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的预后分析

杜梦阳，姜琳，宋莹，许晶晶，唐晓芳，王欢欢，刘如，蒋萍，高立建，张茵，宋雷，许连军，赵雪燕，高展，陈珏，乔树宾，高润霖，杨跃进，徐波，袁晋青

既往国外研究表明，在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年冠心病患者中，与男性相比女性患者出血风险更大，远期死亡率更高[1-2]。然而，随着器械和药物研究的不断进步，越来越多的老年冠心病患者接受PCI。多项研究发现，不同性别老年患者介入治疗预后差异缩小[3-4]。目前，国内有关不同性别高龄老年冠心病患者PCI术后远期预后的相关性研究报道较少，尤其缺乏大规模中国人群的相关临床数据[5-10]。因此，本研究的目的旨在通过对单中心、大样本接受PCI的冠心病患者2年长期随访结果的分析，探讨不同性别≥75岁老年冠心病患者PCI术后临床远期预后的差异，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准

本研究为前瞻性、单中心、观察性研究，连续纳入2013年1月至12月于阜外医院行PCI的10 724例患者，其中≥75岁符合入选条件的患者共681例。按性别将患者分为男性组（n=410）和女性组（n=271），又利用倾向性评分匹配，得出基线无显著差异的男性组（n=228）和女性组（n=227）。按常规方法置入支架[11]。围术期及术中抗血小板及抗凝治疗依据相关指南进行[11]。术后阿司匹林100 mg qd和氯吡格雷75 mg qd或替格瑞洛90 mg bid的双联抗血小板治疗推荐至少1年。

1.2 资料收集

从病历和介入治疗记录中收集患者一般临床资料、实验室检查结果、介入治疗资料。造影结果用定量冠状动脉测量（QCA）进行评价。患者均已签署知情同意书且研究已通过医院伦理委员会审核（伦理申请号：IRB2012-BG-006，批准号：2017-860）。以上资料来源于阜外医院介入导管室及信息中心。

1.3 临床事件定义

本研究主要评价了短期（住院期间）及长期（2年）主要不良心脑血管事件（MACCE）。心原性死亡定义为无明确非心原性原因导致的死亡。心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死全球定义[12]。血运重建为缺血症状或事件驱动的对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）。靶血管血运重建及靶病变血运重建按照学术研究协会（ARC）定义[12]。支架内血栓（ST）定义为学术研究联盟（ARC）正式发表的肯定的、可能的和不能排除的ST形成[6]。出血判断依据为出血学术研究联合会（BARC）发布的心血管临床试验标准化出血定义[13]，包括BARC 2型以上出血。MACCE包括死亡、心肌梗死、血运重建、ST和脑卒中。

1.4 随访

住院期间、出院1个月、6个月、1年和2年，包括门诊随访、电话随访和书信随访，主要记录MACCE等不良事件。

1.5 统计学处理

统计分析采用SPSS 24.0版本进行（IBM公司，萨默斯，美国纽约）。正态分布计量资料描述为均数±标准差，非正态分布计量资料描述为中位数（四分位数），计数资料以比例（%）表示。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。采用多因素Logistic分析评价性别对院内事件发生率的影响，对有统计学差异和有临床意义的变量进行矫正。采用Kaplan-Meier生存分析评价两组患者2年随访的事件率有无差异，采用COX回归模型分析性别与PCI后不良事件之间的相关性。由于两组患者样本量差异较大，且基线不均衡，利用倾向性评分匹配，纳入基线比较中P＜0.05的变量，采用最临近匹配法，得出基线无显著差异的两组患者。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较（表1）

匹配前，与女性组患者比，男性组患者年龄偏高，吸烟史、既往慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死和支架置入病史比例也更多（P均＜0.05）；其他如体重指数、实验室检查结果、用药物情况两组之间差异无统计学意义（P均＞0.05）。匹配后，除应用双联抗血小板药患者比例及术前肌酐清除率两组差异有统计学意义外（P均＜0.05），其他项目两组之间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者造影结果及介入情况比较（表2）

匹配前，与女性组患者比，男性组患者中左主干病变的比率更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；男性组患者的靶病变数明显高于女性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，两组间的三支病变比例、SYNTAX评分及介入成功率等方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。匹配后，两组间各项目差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者基线特征比较[例(%)]

表2 两组患者造影结果及介入情况比较[例(%)]

2.3 两组患者院内及2年随访的不良事件情况比较（表3）

匹配前，除女性组患者的院内全因死亡率高于男性组外（P＜0.05），其余院内不良事件发生率两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）；649例（95.3%）患者完成了2年随访，两组患者的2年随访不良事件发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。匹配后，两组患者在院内及2年随访的不良事件发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 多因素Logistic分析及COX回归分析（表4、5）

院内事件的多因素Logistic分析及2年随访事件的COX回归分析纳入了以下变量：年龄、性别、吸烟史、体重指数（BMI）、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、慢性阻塞性肺疾病史、陈旧心肌梗死病史、既往PCI、靶病变个数、术前SYNTAX积分、入院时是否急性ST段抬高型心肌梗死。多因素Logistic分析显示，匹配前性别不是院内全因死亡独立危险因素（HR=1.54，P=0.28）；年龄（HR=1.21，P＜0.01）及急性ST段抬高型心肌梗死（HR=3.25，P＜0.01）是院内全因死亡独立危险因素。COX回归分析结果显示，匹配前性别不是2年全因死亡的独立危险因素（HR=1.85，P=0.29）；年龄（HR=1.21，P＜0.01）、急性ST段抬高型心肌梗死（HR=2.82，P=0.01）为2年全因死亡的独立危险因素。匹配后的多因素Logistic分析和COX回归分析表明，性别仍不是院内及2年全因死亡的独立危险因素。

表3 两组患者院内及2年随访的不良事件情况比较[例(%)]

表4 多因素Logistic分析院内的全因死亡危险因素

表5 COX回归分析2年随访的全因死亡危险因素

3 讨论

本研究数据来源于单中心连续入组的前瞻性观察性研究，结果发现： （1）女性≥75岁老年患者院内全因死亡率更高，但MACCE、心原性死亡、心肌梗死、ST的发生率差异均无统计学意义；（2）2年随访结果显示，不同性别≥75岁老年患者2年全因死亡率、心原性死亡、ST、心肌梗死、靶血管重建、出血、脑卒中及总MACCE的发生率差异均无统计学意义；（3）多因素Logistic分析及COX回归分析表明，性别不是≥75岁老年PCI后院内全因死亡及2年全因死亡的独立危险因素，年龄及急性ST段抬高型心肌梗死是院内全因死亡及2年全因死亡的独立危险因素；（4）倾向性评分匹配前后，两组之间的院内及2年的全因死亡、心原性死亡、ST、心肌梗死、再次血运重建、出血、脑卒中、MACCE发生率差异均无统计学意义。

众所周知，女性冠心病发病年龄较男性晚10～20年，绝经后女性的发病率不断上升，接近甚至超过男性。既往研究提示年龄匹配的不同性别冠心病患者男性的病情较女性更重[14]，本研究在≥75岁的患者中也有类似的发现，≥75岁男性有更多的既往心肌梗死及介入治疗史，更多的三支病变及左主干病变。此外，本研究中匹配后两组人群在合并疾病、年龄、BMI及用药等方面均无明显差异，但≥75岁男性冠心病患者的吸烟比例远远高于≥75岁女性。

以往多项研究认为女性的预后劣于男性[13]。其可能的影响因素如下：（1）女性冠心病患者痛阈较高、症状多样、表现不特异[14]，因而很多女性患者未能及时确诊，尤其是≥75岁女性患者即使确诊，但在血运重建方面没有男性积极[15]；（2）既往很多研究入选的是全年龄段的患者，女性患者年龄明显高于男性，合并的糖尿病、心力衰竭、外周血管疾病、高血压病等较男性更多。而观察人群的临床预后与其年龄分层和疾病类别均有密不可分的关系[16]；（3）女性患者固有的生理特征和冠状动脉解剖结构，如冠状动脉迂曲细小、出血等并发症较高，使介入手术成功率低；（4）女性冠心病的病理生理不同于男性，冠状动脉痉挛及微血管功能障碍更为突出[14]。

近年来，对女性冠心病病理生理机制的认识更加深入，双联抗血小板治疗充分应用，特别是随着介入器械的发展、药物洗脱支架及高压球囊扩张的广泛应用，以及介入医师经验及技术水平提高，更多女性经桡动脉入路手术，不仅手术成功率提高，而且降低了高龄女性的介入并发症，因此，多项研究发现PCI在不同性别的预后无明显差异[17-21]。国外一些长期随访研究甚至发现，在矫正混杂因素后女性冠心病的远期病死率并不高于男性，甚至低于男性[15]，确切机制尚未完全明了。

本研究仅针对≥75岁患者，两组在年龄、合并疾病、用药等方面具有良好的可比性，≥75岁女性的桡动脉入路比例及介入治疗成功率与男性无差异。因此我们的研究结果显示，不同性别≥75岁患者PCI后结局无显著差异的结论，具有一定的临床参考价值。

局限性：本研究的局限性，首先，本研究是观察性研究，虽然经倾向性评分匹配，但仍可能有混杂因素对结果造成影响。其次，本研究样本量有限，且仅来自于单中心。第三，本研究中急性ST段抬高型心肌梗死患者比例较低，事件率偏低，总体人群低危。未来仍需大规模随机临床试验来进一步研究。结论：（1） ≥75岁老年女性患者院内全因死亡高于男性，但性别不是院内全因死亡的独立危险因素；（2）不同性别≥75岁老年冠心病患者PCI后远期预后无明显差异，性别并非远期预后的独立危险因素。