早期有创通气抢救重症急性左心衰竭对患者缺氧及生命体征指标的影响

曾 添

湖南师范大学附属湘东医院心血管内科，湖南省醴陵市 412200

重症急性左心衰竭(Acute left ventricular failure，ALVF)是心内科常见危急重症，因心血管疾病、感染、药物作用导致心脏收缩、舒张功能障碍，肺循环充血，静脉回心血量不能正常排出心脏，心脏负荷加重，血液淤积引起的一组综合征。患者长期心排血量不足、血液灌流减少导致左心室舒张末压明显升高、肺静脉压力升高，肺泡、肺间质水肿形成低氧血症，如不能及时改善患者缺氧状态就会引起死亡[1]。研究认为，对ALVF患者及时给予机械通气治疗对改善患者缺氧状态、减少死亡具有重要意义[2]。机械通气包括无创和有创两种类型，有创通气对机体创伤较大，但是对危急重症患者效果理想，目前临床针对通气方式以及通气时间的选择尚无统一意见。在本文中，笔者就ALVF患者行早期有创通气治疗的临床效果进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年5月—2017年5月收治的心功能Ⅲ级以上的ALVF患者100例，排除昏迷、多器官衰竭、严重的心律失常、外伤、脑血管意外以及肺部肿瘤者。其中50例发病后立即给予气管插管有创机械通气(早期通气组)，50例发病后首先给予无创通气，1h后症状无明显改善改用有创机械通气(晚期通气组)。早期通气组中男26例、女24例，年龄52～78岁，平均年龄(60.5±4.0)岁，心功能分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级19例，原发疾病：急性心肌梗死12例、冠心病19例、心肌炎12例、高血压性心脏病7例。晚期通气组中男27例、女23例，年龄51～78岁，平均年龄(60.0±4.1)岁，心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级18例，原发疾病：急性心肌梗死14例、冠心病17例、心肌炎13例、高血压性心脏病6例。两组患者性别、年龄、心功能分级、原发疾病等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用利尿剂、强心剂、抗感染药物、血管扩张剂、抗心衰等药物进行对症治疗。早期通气组患者发病后立即给予有创机械通气治疗，首先给予顺阿曲库铵抑制自主呼吸，面罩连接呼吸机吸入2～3min纯氧。然后经口进行气管插管，通气模式设定为辅助/控制通气模式。呼吸机参数：潮气量：8～10ml/kg，呼吸比：1∶(1.5～2)，呼吸频率：12～16次/min，呼气末正压：6～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，氧浓度：30min内80%～100%，之后维持40%～60%。待患者自主呼吸稳定后采用同步间歇指令通气，血氧饱和度>90%。通气期间每小时静脉滴注0.5～1.0mg/kg丙泊酚，人机协调时停止丙泊酚。患者呼吸功能改善、意识清醒是可暂停呼吸机，患者自主吸气压达为20cmH2O，生命体征稳定时可撤机，撤机1～2d生命体征稳定时拔管。晚期通气组患者发病后首先给予无创机械通气，模式为S/T，呼吸频率：14～16次/min，氧流量：5～14L/min，初始吸气压力为5cmH2O，每5min增加2～4cmH2O直到15～20cmH2O，呼气压力4～8cmH2O。二氧化碳分压控制在45～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根据患者耐受性调至最高通气支持水平，烦躁不安者给予吗啡镇静。如治疗1h患者症状无明显改善，则立即给予有创机械通气治疗，方法同早期通气组。

1.3 观察指标 (1)临床治疗有效率。显效：呼吸困难、肺部哮鸣音等症状基本消失，心功能等级降低2级及以上；有效：呼吸困难、肺部哮鸣音等症状明显减轻，心功能等级降低1级；无效：心功能级别无改善，临床症状加重；总有效率=显效率+有效率。(2)血氧指标。测定开始治疗时以及治疗0.5h、1h、3h后的PO2、SaO2；(3)生命体征指标。测定开始治疗时以及治疗3h后的RR、HR、MAP和pH。

2 结果

2.1 治疗总有效率 早期通气组治疗显效35例、有效12例，总有效率为94.00%(47/50)；晚期通气组治疗显效24例、有效16例，总有效率为80.00%(40/50)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.322,P<0.05)。

2.2 血氧指标 两组患者开始治疗时PO2、SaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗0.5h、1h、3h后早期通气组患者PO2、SaO2水平显著高于晚期通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者血氧指标比较

2.3 生命体征指标 两组患者开始治疗时RR、HR、MAP、pH比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3h后早期通气组患者RR、HR显著低于晚期通气组，MAP、pH显著高于晚期通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组生命体征相关指标比较

3 讨论

随着社会的发展、人们生活方式的转变，ALVF患者发病人数持续增多，增加了心脏不良事件发生率，威胁患者的生命安全。急性左心衰竭发生后心排血量迅速降低导致脏器功能障碍、急性肺水肿，患者有呼吸困难、气体交换障碍、缺氧等症状，严重者会导致患者出现低氧血症、急性呼吸衰竭、酸中毒、心脏骤停，及时改善缺氧症状、稳定生命体征是改善患者预后的关键[3]。

机械通气在ALVF患者中的抢救效果明显，能够根据患者病情、呼吸功能为设置通气量、吸氧量、潮气量等参数，扩张呼吸道，提高体内氧浓度，减少体循环回血量，增加气体交换面积，减轻左心前、后负荷，增强心肌收缩力，降低酸中毒、低氧血症等并发症发生率[4]。常用的无创正压通气能够扩张支气管，对抗呼吸机阻力，抑制毛细血管内血浆向肺泡渗漏，改善肺水肿现象，减少呼吸肌做功，且不需要气管插管、气管切开，对患者创伤小[5]。与此同时，无创通气人机同步性较差、潮气量不稳定、气道分泌物引流较为困难，因此多用于轻中度呼吸衰竭患者。有创机械通气模式多，人机同步性好，可准确设置氧气吸入浓度，通气效果更加精确，适合用于重度呼吸衰竭患者。但有创机械通气对创伤较大，患者耐受性差，需要同时配合镇静、肌松等药物[6]。因此，临床针对呼吸衰竭患者，需要选择合适的通气方式和通气时机。

本文回顾了早期有创机械通气和无创通气治疗效果不佳转为有创机械通气治疗的ALVF患者的临床资料。结果显示，发病后立即给予机械通气治疗的患者治疗后PO2、SaO2等血氧指标和RR、HR、MAP、pH等生命体征指标均显著优于先行无创通气治疗，再转为有创通气治疗的患者，提示早期有创机械通气治疗有助于改善ALVF患者缺氧症状，同时迅速升高血压、纠正酸中毒，及时稳定患者生命体征，进而提高临床治疗效果。

综上所述，早期给予ALVF患者有创机械通气治疗效果优于无创通气，有助于迅速改善患者缺氧症状，稳定患者生命体征。