手术治疗晚期类风湿性关节炎前足畸形近期疗效观察

胡东，赵宏谋，杨杰，李毅，梁晓军*，王军虎

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710054)

类风湿性关节炎患者中足部受累情况较为常见，高达80%～90%[1]。前足由于小滑膜关节众多，较之中、后足更易受累，晚期常表现为多种畸形同时存在，包括足母外翻、外侧跖趾关节脱位或半脱位以及锤状趾畸形等[2]。尽管足部是疼痛和畸形的常见部位，但在临床疾病评估中却常被忽略，难以早期干预[3]。晚期由于前足疼痛、畸形、功能障碍，严重影响患者穿鞋及行走，大多数需行手术治疗，但手术选择较多，存在许多争议[4]。近期我们对17例31足晚期类风湿性关节炎前足多发畸形行第1跖趾关节融合联合第2～5跖趾关节成形术矫正，近期效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月至2016年12月手术治疗晚期类风湿足畸形患者17例31足，男3例5足，女14例26足；年龄49～77岁，平均53岁；左侧14足，右侧17足。患者类风湿关节炎病史明确，病程8～25年，平均13年且疾病处于非活动期。既往保守治疗半年以上后前足疼痛、畸形、穿鞋不适及行走功能障碍未缓解。就诊时患足均有症状性足母外翻、第2～5跖趾关节脱位或半脱位及锤状趾或爪形趾畸形、前足负重区胼胝体形成且不伴足部溃疡，除患足存在不同程度足纵弓降低外无中后足畸形及疼痛。患足术前负重正位X线片上足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)为29.3°～49.8°，平均(39.48±6.44)°；第1～2跖骨间夹角(inter metatarsal angle，IMA)为10.9°～21.2°，平均(14.74±2.46)°；马里兰足部评分标准(Maryland foot score，MFS)平均为(38.42±7.81)分，术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均为(8.13±1.15)分。

1.2 手术方法

1.2.1 第1跖趾关节融合术 取第1跖趾关节背内侧切口长约6cm，避免皮下剥离软组织。于足母长伸肌腱内侧切开关节囊，暴露第1跖趾关节后清除骨赘、松解关节囊及足母收肌。咬骨钳修整跖趾关节面并用克氏针钻孔后临时固定，调整第1跖趾关节力线至合适位置，使足母趾与跖骨干成背伸15°或与足底跖侧面成10°，外翻10°～15°位置。术中透视确认关节融合位置满意后选用1枚斜行空心加压螺钉和1枚背侧微型接骨板联合固定。缝合关节囊，间断关闭切口。

1.2.2 第2～5跖趾关节成形术 于第2、4跖骨间隙背侧分别行长约4 cm纵行切口，牵开伸趾肌腱后于跖骨头处松解背侧关节囊及侧副韧带，由内向外依次于跖骨干骺端切除第2～5跖骨头，使各跖骨头截骨平面呈圆滑弧形并清理残端锐利骨面。僵硬锤状趾行趾间关节融合，调整跖骨头负重面后将跖趾关节克氏针中立位固定。松开止血带后观察足趾血运，间断关闭切口，无菌纱布、棉垫包扎。

1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗，并使用弹力绷带适度加压前足，指导患者后足负重，2周后拆线。4～6周后拔除克氏针，鼓励患者穿前足减压鞋下地行走，锻炼跖趾关节活动度。术后前3个月定期复查，X线片显示融合部位骨性愈合后下地负重。

1.4 随访及疗效评估 术后3个月、6个月、1年定期复查并拍摄X线片，1年后每半年复查1次。结合临床评价和影像学检查对手术疗效进行评估。末次随访测量患足负重正位X线片HVA及IMA角度，了解畸形矫正情况，结合MFS及VAS评分评价手术效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对患足术前及末次随访时MFS评分、VAS评分及HVA、IMA进行数据分析，符合正态性后采用t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组17例(31足)均获得随访，随访时间为12～21个月，平均15个月。其中1例1足术后松止血带后出现外侧足趾血供不佳，拔除部分克氏针后血供恢复。足母趾内侧及足背切口延迟愈合各1例1足。术后X线片复查除1例1足外第1跖趾关节均实现骨性融合(融合率96.8%)，平均融合时间为11周(9～14周)。患足外形和步态均较术前明显改善，行走时足部疼痛明显缓解，可穿鞋舒适行走，第2～5跖骨头下痛性胼胝消失。末次随访时，患足MFS评分、VAS评分、HVA和IMA均较术前明显改善，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。本组无一例发生切口感染、足趾缺血性坏死、畸形复发、跖底胼胝形成等并发症。

表1 术前及末次随访时的MFS、VAS评分及影像学结果

典型病例为一53岁女性患者，以“双前足畸形、疼痛11年，左足疼痛加重6个月”为主诉于2015年11月入院，入院诊断为双足类风湿性关节炎，择期行双足类风湿性关节炎左前足畸形重建术。术后左足畸形、疼痛明显缓解(见图1～4)。

图1 患足外观照示左足严重足母外翻合并锤状趾畸形伴足底胼胝体 图2 术前正位X线片示足母外翻、第1～5跖趾关节脱位、锤状趾畸形

图3 术后2 d正位X线片示足母外翻及第2～5跖趾关节脱位矫正满意 图4 术后15个月正位X线片示前足畸形矫正良好维持

3 讨 论

类风湿性关节炎属于全身系统性疾病，足踝部由于小滑膜关节较多，约有20%的类风湿性关节炎患者自足踝部起病，超过半数的患者出现足踝部功能受限，并且自起病后的十年内几乎所有患者都会出现足部畸形[5]。通常前足病变较中后足更常见，其中70%～80%的患者跖趾关节在疾病早期即受累，最终导致90%的成人类风湿性关节炎患者出现足畸形。尽管足部是疼痛和畸形的常见部位，但在临床疾病评估中却常被忽略，难以早期干预[3]。前足类风湿性关节炎首选保守治疗，早期保守治疗在控制炎症，消除关节肿胀，减轻症状，延缓疾病进程，保持关节功能和防治畸形等方面具有一定作用。但类风湿性关节炎属于进行性疾病，晚期病变多伴有关节面破坏及多发、难治性畸形，手术治疗是唯一选择。按手术操作部位不同，通常可以分为第1跖趾关节和外侧跖序处理两方面。

3.1 第1跖趾关节的处理 足母外翻是类风湿性关节炎前足最常见的畸形，处理方式争议较大。选择第1跖趾关节切除成形或融合的争论由来已久，而随着药物治疗的显著进展使得当前对保留跖趾关节的研究也越来越多[4]。尽管如此，保关节治疗有严格的手术指证[6]，另外其对于固定和手术技术要求更高而术后畸形复发等并发症发生率高，并且目前保关节优良结果报道多以短中期随访研究为主，长期研究较少[7]，所以应当谨慎选择。第1跖趾关节置换术虽然能保留一定关节功能，但术后骨赘形成、骨质溶解、植入物失败、转移性跖骨痛和畸形复发等并发症发生率较高[4]。第1跖趾关节融合以及第1跖趾关节切除成形是当前治疗的主要选择，短期来看两种术式均可获得较满意结果，但许多长期随访及对照研究结果多支持跖趾关节融合术，其优点包括能恢复足母趾力线即足内侧纵弓负重，并提供足够的稳定性，矫正效果稳固，并发症更少且患者满意度更高等[8-10]。在足部关键三点负重结构中，第1跖趾关节承重是外侧足趾的2倍，应力可达体重的40%～60%，在跑步跳跃时则将近8倍之多，因而从功能上看其对于稳定性要求较高[11]。第1跖趾关节的稳定性是保证类风湿足远期手术疗效的关键，稳定的内侧柱对于防止外侧跖趾关节术后疼痛性胼胝体形成及足趾畸形复发至关重要[1]。手术成功的要点在于稳定第1跖趾关节并均匀分布足底应力，用坚强的内固定物将第1跖趾关节固定于合适的位置。由于长时间使用激素类药物、患者活动减少、破骨细胞活跃等原因，类风湿性关节炎患者常伴骨质疏松，且伴有骨丢失，皮质骨通常较薄弱，因而对内固定要求较高[12]。另外类风湿性关节炎患者出现第1跖趾关节不愈合率明显要高于非类风湿性关节炎患者[13]，有报道显示该类患者中第1跖趾关节不愈合率高达30%[4]。为了提高固定强度减少不融合率，目前多推荐背侧钢板加螺钉的联合固定方式[14]。Wanivenhaus等[14]认为使用背侧钢板固定可以维持力线、保证早期功能锻炼并且融合率较高。本组病例患者平均病程达13年，严重的骨质疏松给固定带来巨大挑战，术中我们采用背侧钢板联合拉力螺钉固定后仅1例出现不愈合，高于文献中的报道，因此我们主张联合加压固定。另外，跖趾关节融合时足母趾力线至关重要，正常步态中将近一半体重经由足母趾传递[15]，融合位置不佳会改变外侧足趾负重造成转移性跖痛症。通常推荐的跖趾关节背伸位置为20°～25°[16]，但此角度因足外观不同应做适当调整。类风湿性关节炎患者中大多数合并扁平足畸形[17]，晚期病例中更为常见。本组病例均存在不同程度足弓降低，因此在融合时我们将跖趾关节对合角度调整为15°左右，患者未诉穿鞋不适及跖痛症复发。为避免足母趾过度背伸，钢板预弯角度通常不应超过5°，另外Lewis等[18]研究发现钢板放置太靠近端会导致融合时足母趾过度背伸，并且预弯钢板比直钢板更易导致背伸过度。足母外翻在足畸形矫正中占首要位置，虽然第1跖趾关节融合术矫正IMA的原因仍不清楚，但许多研究均肯定其矫形效果[19]。Whitt等[2]发现第1跖趾关节融合术后患足HVA、IMA分别矫正23.8°、3.7°，患者术后外形、疼痛及功能明显改善，与我们的治疗结果相似。

3.2 外侧跖趾关节的处理 药物治疗的显著进展使当前对第2～5跖趾关节的处理倾向于保留跖趾关节面，包括跖骨不同部位截骨或关节松解术等，结果较为满意[20-21]。van der Heide等[22]认为大多数情况下是跖趾关节畸形而非关节破坏造成疼痛，主张保留跖趾关节。但是此类术式仅适用于轻中度畸形[21-23]，并且对于完好跖骨头的处理矛盾同样存在，跖趾关节再脱位和转移性跖痛症等并发症较高，同时操作难度大[4]。长期研究结果发现保关节治疗后跖趾关节僵硬发生率高达41%[7]。目前保关节治疗报道通常随访时间较短，病例较少[1]。类风湿性关节炎晚期病例中外侧跖趾关节稳定装置松弛后脱位情况较为严重，并且跖骨头质量往往不佳；保留关节面的术式如不能有效恢复跖-趾关节对合关系则后期存在跖趾关节再脱位风险，因而这类手术还需要进一步研究。对于晚期病例，外侧跖趾关节切除成形术操作相对简单、疗效确切、并发症较少仍被视作标准术式[2，24]。术后疼痛复发多由跖骨头的不规则切除造成，术中遵从将跖骨重建成光滑的弧形有利于前足应力的均匀分布并可以防止畸形复发，只要术中骨质切除充分外侧跖骨异位骨化发生率并不高[2]。另一点需要注意的是跖骨末端残留部分跖侧面需与患足负重面平行，避免突起造成行走时疼痛。趾屈肌腱离断或转位等软组织平衡手术或许有利于愈后，但目前相关证据并不充分[4]。跖骨头切除成形术长期来看虽然存在一定畸形、疼痛复发等问题，但本研究中短期内这类并发症发病率并不高。类风湿性关节炎手术治疗是前足功能重建的挽救性治疗，其目的在于矫正畸形，改善足部功能，缓解疼痛，该术式对于晚期严重畸形患者仍具有疗效确切、操作简单等独特优势。

类风湿性关节炎属于慢性进展性疾病，在疾病发展的不同阶段可有不同表现。晚期病例中前足多发、复合畸形同时存在，处理较为棘手，骨质疏松更给有效固定带来巨大挑战。背侧钢板联合拉力螺钉坚强固定第1跖趾关节保证了内侧跖序的稳定性，同时明显提高了融合率。虽然类风湿药物治疗进展使得部分保关节治疗带来可能，但晚期病例中外侧跖骨头通常质量不佳且周围软组织松弛，跖趾关节切除成形术仍是最佳选择。类风湿关节炎手术治疗毕竟是前足功能重建的挽救性治疗，第1跖趾关节融合联合第2～5跖趾关节切除成形术可显著矫正前足畸形，缓解疼痛，改善功能，提高患者生活质量，短期疗效确切，仍是晚期治疗的标准术式。