顺行及逆行指动脉岛状皮瓣在修复指端缺损中的应用

刘小智，宋坤修，马丙栋，李修国，赵多伟，曲玉磊，刘永涛

(滨州医学院附属医院手外科，山东 滨州 256600)

手指末节缺损是手部常见的损伤形式，多为挤压伤所致。在受到外伤之后，脱离手指的软组织会在短时间受到严重损伤，甚至发生坏死，导致无法再植修复，在一定程度上也会干扰到手指功能，如感觉、活动度等。而指端缺损往往存在指骨或肌腱外露，不能通过简单的游离皮片移植解决。目前临床上治疗指端缺损有多种术式，如顺行及逆行指动脉皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂组织皮瓣、掌背动脉皮瓣等修复术，但大多都面临皮瓣外观臃肿、可能需要牺牲一侧主干血管、解剖游离长段血管蒂或需行显微镜下血管的吻合。其中指动脉皮瓣手术操作及术后护理相对简单，所得到的结果相对满意，为较常用的手术方法。本文结合顺行和逆行岛状皮瓣治疗指端缺损，比较二者疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 指端掌侧软组织缺损共33例，其中男22例，女11例；年龄在15～52岁。病例均有骨骼、肌腱等深部组织的外露。电锯伤8例，挤压伤及砸伤18例，切割伤7例。示指缺损18例，中指11例，环指4例。患指均残留部分或全部甲基质和甲床。指端皮肤缺损13例为患指远节1/3，20例为整个远侧指腹加患指中节远1/3皮肤缺损。

1.2 方法

1.2.1 创面准备 手术在臂丛麻醉且未上止血带的情况下，双氧水及生理盐水冲洗伤口三遍，常规消毒铺巾，地毯式清创，修整伤口皮缘，挫平外露骨质，以利于指动脉皮瓣与残存甲床良好愈合。结扎指固有动脉断端，彻底冲洗止血。

1.2.2 顺行岛状皮瓣手术方式 创面取样后，于创面近端非优势侧侧方设计大于创面5%的皮瓣。以单侧指固有动脉走行方向为纵轴线，以缺损创面近端为皮瓣远侧边缘，行锯齿样切口以轴线为中心线向近端延长，游离指血管神经束至可以覆盖创面，一般到掌指关节。达皮瓣近端时，在指屈伸肌腱腱膜浅层分离，将皮瓣和血管蒂共同掀起后松止血带，彻底冲洗止血。冲洗完毕后，将皮瓣顺行向创面处推进，与远端组织无张力缝合[1]。根据需要切断并结扎指间关节的固有动脉血管分支，本组皮瓣切取面积范围1.6 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.8 cm。其中6例供区直接缝合，其余供区采用全厚皮片游离移植修复。术后给予“三抗”及改善微循环等治疗。局部烤灯照射7～10 d，7 d内绝对卧床，7 d后可短时间内下地并保证禁烟、禁寒冷的环境。

1.2.3 逆行岛状皮瓣手术方式 皮瓣彻底清创后，于患指的近节非优势侧设计皮瓣，同侧指固有动脉应作为血管蒂，根据其体表的投影作为轴线分离，旋转点不可超过创面近端最近的指间关节处。皮瓣的切取面积应该略大于清创后指端创面，采取逆行切取，仔细分离并显露指掌侧神经血管束，皮瓣蒂部切取过程中应保留指动脉周围约3 mm皮下软组织。因两侧指动脉在皮瓣旋转点以远存在交通支，故皮瓣转位前可以用血管夹夹闭近端指动脉，观察指动脉皮瓣血运情况，如皮瓣血运良好，则可自皮瓣近端切断并结扎指动脉，通过蒂部中的指动脉为皮瓣逆行供血。旋转皮瓣180°，移到指端创面，缝合皮瓣和指端缺损处的创面[2]。供区可用全厚皮片覆盖，打包以加压固定。术后处理同顺行岛状皮瓣，尤其注意处理好底部扭转及受压。

2 结 果

本组33例皮瓣及植皮均全部成活，患指主、被动屈伸活动功能均良好，耐寒冷，外观及功能恢复满意，患者可正常从事以前的工作。在20例(整个远侧指腹加患指中节的远1/3皮肤缺损)逆行岛状皮瓣组里，有8例术后出现了组织水肿，经过松解蒂部后，皮瓣成活，其余各皮瓣血运良。皮瓣外观稍臃肿，3个月后皮瓣有所萎缩，但仍高于正常皮肤。13例(患指远节1/3缺损)顺行岛状皮瓣组患者，皮瓣成活良好，无动静脉危象发生，皮瓣供区不需植皮或少量植皮。术后皮瓣外形及感觉均好于逆行岛状皮瓣组。指动脉逆行岛状皮瓣组外形早期臃肿，皮瓣供区植皮处有明显瘢痕及色素沉着，皮瓣两点辨别觉达4～6 mm。综合来讲，对于直径大于2 cm的创面，需行指动脉逆行岛状皮瓣修复；直径小于2 cm的创面，用指动脉顺行岛状皮瓣修复(见表1)。

表1 两种修复方法比较

典型病例一为38岁男性患者，因“挤压伤导致右中指末节软组织缺损3 h”入院，诊断“右中指末节掌侧软组织缺损，缺损面积约1.4 cm×1.8 cm”。入院给予常规清创抗炎处理4 d后，行“右中指指动脉顺行岛状皮瓣覆盖术”，手术顺利，术后抗炎、抗痉挛及抗栓塞等治疗，患者皮瓣成活良好，术后8 d出院(见图1～3)。典型病例二为27岁男性患者，因“机器挤伤致右中指末节软组织缺损1 h”入院，诊断“右中指末节掌侧软组织缺损，缺损面积约2.2 cm×1.5 cm”。入院后给予清创、抗感染治疗，5 d后行“右中指指动脉逆行岛状皮瓣覆盖术”，术后给予常规“三抗”及烤灯照射，7 d内禁止下床，术后8 d出院(见图4～6)。

3 讨 论

3.1 修复指端缺损的必要性及方法 由于患者的审美需求，对手指末节缺损后软组织覆盖术式的选择已经成为手外科医生必须面对的问题。指动脉皮瓣可修复手指的远端缺损，保留长度，恢复灵敏度，并提供稳定的软组织覆盖。当然目前一些外科手术包括带蒂皮瓣、邻指皮瓣、游离足底皮瓣、拇甲瓣等手术，几乎都可以或多或少达到上述目的[3-4]。其中邻指的皮瓣及腹部带蒂皮瓣操作都较为简易，但术后恢复所用的时间较长，而且体位的固定导致患者不适。需要二次手术断蒂，疗程较长，增加了患者痛苦。指动脉皮瓣手术操作精细、解剖恒定、较游离皮瓣易于掌握，可较好得解决这些问题。

3.2 指动脉顺行及逆行岛状皮瓣的优缺点 带感觉的指动

图1 右中指末节掌侧软组织缺损 图2 行顺行岛状皮瓣覆盖术 图3 术后14 d皮瓣完全成活，手指屈伸活动良好

图4 右中指末节掌侧软组织缺损 图5 行逆行岛状皮瓣覆盖术 图6 术后14 d皮瓣外观稍臃肿，手指屈伸活动无异常

脉顺行岛状皮瓣血供及感觉主要是由伤指非优势侧指固有神经血管终末支支配。指固有神经血管束紧靠着指屈肌腱鞘两侧走行，神经血管束具有良好弹性，可适度牵拉[5]，故皮瓣可适当向远端及对侧移位，指动脉顺行岛状皮瓣可应用于修复指端或指腹缺损，相比于指动脉逆行岛状皮瓣，该皮瓣具有以下优势：a)手术切口范围小，创伤相对较轻，对手指侧方感觉影响较小；b)手术操作安全简便，且由于顺应生理动静脉血流方向，术后不容易出现动静脉危象，更加安全；c)皮瓣含有指固有神经，无需重建感觉，皮瓣感觉恢复好；d)紧邻创面切取皮瓣，符合皮瓣移植修复就近原则。指动脉顺行岛状皮瓣在医疗技术层面需注意以下几方面：a)为避免指间关节处瘢痕挛缩，影响关节功能，应选择指侧方单个或连续“Z”字切口。b)如果创面位于手指正中，设计皮瓣时应选择非优势侧。但指动脉顺行岛状皮瓣也存在缺点：如皮瓣覆盖面积较小[6]。指动脉逆行岛状皮瓣具有优势：a)存活率较高，本组指动脉逆行岛状皮瓣全部成活。b)皮瓣质地良好，外形较美观，并且较耐磨，功能恢复良好。c)术后不需单独固定，修复面积相对较大。缺点：牺牲一条主要供血血管，创伤相对顺行岛状皮瓣大且皮瓣容易发生静脉危象[7-8]。

3.3 如何选择顺行或逆行岛状皮瓣 指动脉顺行岛状皮瓣修复创面直径一般不超过2 cm，超过2 cm会出现因血管过度牵拉影响皮瓣血运及神经牵拉导致皮瓣处感觉过敏。指动脉逆行岛状皮瓣手术操作相对复杂，指端感觉恢复欠佳，但对于直径大于2 cm的创面，需行指动脉逆行岛状皮瓣修复。指动脉皮瓣是修复指端缺损的良好术式，需根据创面大小选择顺行或逆行指动脉岛状皮瓣。