反肩置换与半肩置换临床疗效对比研究

王林，谭杰，王皓，鲁晓波*

(1.西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

肩关节是全身人体比较复杂的一个关节，同膝关节一样，肩关节周围有较多的韧带附着[1]。然而同膝关节不同的是肩关节的活动度更大，韧带相对膝关节薄弱，因此在此解剖基础下容易招受各种损伤[1]。肩部关节疾病包括创伤、肩袖损伤、肿瘤、退行性关节炎等许多疾病，其中对于复杂粉碎性Neer Ⅲ/Ⅳ骨折、严重关节退变、肿瘤侵犯等复杂疾病尤其难以处理，再加之我国人口老龄化到来，此类疾病有增多趋势，因此研究此类疾病的治疗方式与术后效果具有重要意义[2-4]。随着手术技术与科技的不断进步，选择半肩或反式全肩关节置换用于治疗上述肩部关节疾病取得了一系列进展，虽然半肩关节置换与反式全肩关节置换适应证有所不同，但也具有一定的重叠性[5-6]。因此，比较评价两种手术方式术后的临床效果，了解两种手术方式优缺点，掌握该不同术式适应证，对于外科医生来说具有重要意义。本研究试收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩关节置换与半肩关节置换的老年患者，回顾性对比统计分析其术后临床疗效，评价其术后效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)老年患者为初次行反式全肩关节置换及半肩关节置换病例；b)随访资料完整。排除标准：a)患者有严重器官功能疾病，未行手术而行保守治疗；b)巨大缺损及感染，骨质破坏严重，无法行该两种手术方式；c)随访资料不完整。

根据上述要求共收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩关节置换与半肩关节置换的老年患者26例。反式全肩关节置换术组9例，男性5例，女性4例；年龄64～78岁，平均(68.89±4.01)岁；左侧3例，右侧6例；损伤原因：创伤3例，类风湿关节炎2例，严重关节退变2例，其他2例。半肩关节置换术组17例，男性9例，女性8例；年龄58～77岁，平均(67.76±5.32)岁；左侧7例，右侧10例；损伤原因：创伤10例，类风湿关节炎2例，严重关节退变3例，其他2例。

1.2 手术方法 反式全肩关节置换：患者取沙滩椅仰卧位，常规全身麻醉后，碘伏消毒，铺无菌手术巾，取患侧肩关节前内侧切口，斜行切口皮肤、皮下及筋膜组织，电凝止血。分离并保护头静脉向内侧牵开，分离三角肌及胸大肌并向内侧及外侧牵开，暴露并牵开肱二头肌及肩胛下肌，确定肱骨大小结节。仔细清除肱骨周围多余骨性组织及病灶(如为骨折则先复位骨折块，再用粗可吸收线固定于肩袖)，保护大小结节。充分显露肩关节盂，打磨处理至软骨下骨，置入肩关节盂基座，调整角度，使其向下方倾斜10°～15°，取合适假体肩关节盂安置于基座上。肱骨开孔，工具扩孔并打磨至合适大小，挑选合适假体试模对比复位，活动肩关节以确定假体位置、大小和假体柄长度，置入骨水泥及肱骨假体柄，调整假体柄后倾5°～10°(术中有骨缺损应植骨，植骨材料为同种异体骨，本研究中有2例植骨)。清除多余骨水泥，仔细修复结节周围肩袖腱性组织，加强缝合，碘伏及生理盐水冲洗，止血，逐层关闭手术切口，敷料包扎。

半肩关节置换术手术步骤暴露同反式全肩关节置换术相同，区别在于球形假体安装于肱骨，且假体柄需后倾30°，半肩关节置换不需要处理肩关节盂。但两组术中均应保护肱骨的大小结节，仔细修复肩袖，这与术后疗效密切相关。

1.3 术后处理 两组术后均采用肩关节外展60°支具制动6周，术后第1日指导患者行手、腕及肘关节功能锻炼，术后3周行肩关节被动功能锻炼，术后6周根据患者复查情况决定是否开始主动功能锻炼并进行日常活动，术后12周开始肌肉力量锻炼。如患者合并严重骨质疏松及心脑血管疾病等伴随疾病可适当延长功能锻炼时间，根据其具体情况指导家属协助患者功能锻炼，必要时可请康复科会诊，协助制定功能锻炼方案，同时也应加强对伴随疾病的治疗干预。

1.4 术后随访及观测指标 术后6周、12周、6个月、12个月复查外旋中立位肩关节正侧位X线片，判断假体位置及假体周围骨质生长情况等。末次随访采集患者肩关节活动度(range of motion，ROM)：前屈、外旋、外展及内旋；并对患者肩关节的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、加州大学肩关节评分系统(university of california at losangeles，UCLA)评分、Coleman方法学评分(Coleman methodology score，CMS)以及美国肩与肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)进行统计并评价分析[7]。

1.5 统计分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析，两组末次随访关节活动度和术后肩关节功能评分采用独立样本t检验；两组术前及术后关节功能评分纵向对比采用配对样本t检验，检验标准为双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

26例患者随访时间3～42个月，平均(19.94±11.74)个月。半肩关节置换术组中2例因假体失败及骨折不愈合而行翻修术，2例术后疼痛经保守治疗后缓解，其余患者术后效果均良好。反式全肩关节置换术组中除1例肿瘤复发和1例假体周围骨折不愈合，其余病例术后效果均良好。

末次随访时反肩关节置换术组前屈、外展及外旋均高于半肩关节置换术组，但半肩关节置换术组内旋功能优于反肩关节置换术组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。反肩关节置换术组及半肩关节置换术组末次随访时的VAS、UCLA、CMS、ASES评分见表2～5。两组末次随访VAS评分比较差异无统计学意义，但反肩关节置换术组在UCLA、CMS及ASES评分上均优于半肩关节置换组。

表1 两组关节活动度对比

表2 两组末次随防VAS评分比较分)

表3 两组末次随访CLA评分比较分)

表4 两组末次随访CMS评分比较分)

表5 两组末次随访ASES评分比较分)

典型半肩关节置换病例为一70岁女性患者，因右肩关节疼痛伴活动受限10年，加重1周入院。入院后完善相关辅助检查，诊断为类风湿及关节退变，伴骨质增生破坏。排除相关手术禁忌后，为患者行半肩关节置换术。术后给予患者止痛及抗风湿治疗，患者右肩关节疼痛明显减轻，关节活动较术前改善，康复出院。术后1年随访提示假体位置良好，未见明显松动。手术前后影像学资料见图1～3。

典型反式全肩关节置换病例为一68岁男性患者，因左肩关节疼痛伴活动受限20年入院。查体发现患者左肩关节压痛，关节轻度肿胀，关节各项活动受限，尤其以外展受限为甚，完善相关辅助检查后诊断为类风湿关节炎伴关节退变。排除各项手术禁忌后，患者于全麻下行反式全肩关节置换术。术后给予患者止痛、抗炎及抗风湿等对症治疗，患者术后关节疼痛较术前明显减轻，各项肩关节功能较术前改善，康复出院。术后1年来院复查，反肩关节假体位置良好，未见明显松动。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

3.1 肩关节置换适应证 反式全肩关节置换术适应证为：a)严重退行性肩部关节炎，肱骨头无菌坏死；b)肱盂关节不稳，肱骨头脱位；c)复杂的各类难以修复的肩袖损伤；d)肱骨头近端复杂粉碎性骨折(主要为NeerⅢ～Ⅳ骨折)；e)关节翻修术；f)肿瘤切除术后重建等[8]。半肩关节适应证为：a)NeerⅢ/Ⅳ型骨折伴肱骨头明显移位；b)保守治疗失败的盂肱关节失稳及关节炎，肩袖完整；c)风湿性肩关节炎；d)肱骨头无菌性坏死；e)肱骨近端肿瘤切除术后重建等。因此，反式全肩关节置换术与半肩关节置换术在适应证上有一定的重合性[5]。但半肩关节置换要求肩胛盂应比较完整，无明显骨质破坏及变形，而如伴随有严重肩袖损伤及肩关节盂破坏的病例则更适合行反式全肩关节置换，患者术后亦具有更好的术后效果，提高关节功能与患者生活质量，本次研究对比也发现反式全肩关节置换可获得更好的术后关节功能[9]。因此，掌握不同术式优缺点与适应证，术前仔细评估患者临床及影像学资料，具有重要价值[10]。

3.2 反肩关节置换术与半肩关节置换术对比 本次实验研究发现，术后末次随访时反肩关节置换术组前屈、外展及外旋均高于半肩关节置换术组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而半肩关节置换术组内旋功能优于反肩关节置换术组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。反肩关节置换术组在UCLA、CMS及ASES评分上均优于半肩关节置换组，但VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，反式肩关节置换术后具有更好的外展、前屈、外旋功能，同时也具有更好的关节功能评分，但术后内旋功能不足为其相对半肩关节置换术的缺点。同时也有学者研究报道，半肩关节置换术相对反式全肩关节置换术有更高的骨不愈合和假体松动率[11-12]。这也与本次研究结果相同，本次研究中半肩关节置换术组有2例患者最终行翻修手术。

图1 术前X线片示右肩肱骨头塌陷变扁，关节退变、骨质破坏伴异常骨赘形成 图2 术前CT及三维重建提示右肩关节肱骨头塌陷变扁，关节破坏，周围大量骨赘形成 图3 术后1年X线片示假体位置良好，未见明显松动

图4 术前X线片示左肩关节明显退变增生，囊性改变，关节面破坏严重 图5 术前CT及三维重建示左肱骨头骨质破坏及囊性改变严重，左肩关节盂软骨及软骨下骨骨质破坏，关节严重退变 图6 术后1年X线片示假体位置良好，未见明显松动

3.3 肩关节功能评分 目前对于肩关节功能评分系统较多，如视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、加州大学肩关节评分系统(university of california at losangeles，UCLA)评分、Coleman方法学评分(Coleman methodology score，CMS)、美国肩与肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、简明肩关节功能测试(simple shoulder test，SST)、牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score，OSS)、Neer关节功能评分及Rowe评分等[7]。不同关节功能评分系统侧重点不同，亦具有不同的优缺点，例如SST评分虽然简易、便捷，但可信度不高；CMS评分肌力量表忽视了成年男性、女性及年老体弱者之间的个体差异，功能活动量表不够具体；UCLA评分功能活动较为简略，活动度仅测量前屈功能，满意度仅为满意和不满意两项等[7]。因此，在评价肩关节术后功能活动中应采用多表综合考量，降低采用单一评分量表带来的不足与偏倚。

3.4 并发症与防治措施 目前，对于肩关节置换术的主要并发症为：肩关节不稳、假体松动、肩胛骨撞击、肩关节脱位、骨折不愈合及假体周围骨折等[11，13-15]。与反式全肩关节置换术相比较，半肩关节置换术有更高的并发症发生概率。其具体机制为：反式全肩关节置换术改变了肩关节旋转中心，使旋转中心内移[2]。因此，在反肩关节置换术中力学性能发生了一定的改变，肩关节前屈及外展的动力主要由三角肌提供，其能够部分替代冈上肌功能，降低了大结节扭矩及剪切应力，从而降低大结节不愈合的发生概率[8]。同时在术中也应仔细保护和修补大小结节及肩袖，这对于减少患者术后并发症、改善关节功能至关重要[16]。而反式全肩置换术后并发症为肩胛盂切迹形成、关节不稳定、脱位及肩峰应力骨折，对于此类并发症防治应术前和术中仔细测量，也可利用3D打印技术提前演示手术过程，确定最佳假体大小及假体位置，减少相关并发症的发生[8]。同时术后外展位固定、降低假体球位置及选择更大直径假体球也具有一定降低术后并发症的作用[17]。

3.5 康复锻炼 术后康复锻炼在肩部关节置换中也具有重要作用[1]。Romano等[18]研究发现，通过个性化的康复锻炼能够明显提高术后康复效果，减少术后相关并发症发生概率。Uschok等[19]研究发现，后期物理治疗虽然不能提高患者肌力和减轻疼痛，但能够明显提高患者生活质量，改善肩关节的活动度。在本次研究中，患者术后第1日即开始除肩部以外的功能锻炼，增加患者肌力。同时在患者术后3周行肩关节被动功能锻炼，术后6周根据患者复查情况决定是否开始主动功能锻炼并进行日常活动，术后12周开始肌肉力量锻炼。如患者合并严重骨质疏松及心脑血管疾病等伴随疾病可适当延长功能锻炼时间，根据其具体情况指导家属协助患者功能锻炼。必要时可请康复科会诊，协助制定功能锻炼方案，同时也应加强对伴随疾病的治疗干预。良好的功能锻炼不仅可使患者具有更好的术后康复效果，亦可使患者有相对更佳的关节功能。

3.6 结论与研究不足 通过本次实验研究发现，术后反式全肩关节置换术功能及评分优于半肩关节置换术，对于患者生活质量改善有较大帮助，但旋转功能不足为反式全肩关节置换术的不足。对于手术方案应严格掌握相应的手术适应证，术前应仔细综合考量。本研究也存在一定不足，纳入样本较小，无法评估不同致伤因素亚组之间的差异，且随访时间较为有限。后期本课题组将继续改进优化手术方案，并对该类患者继续随访，对不同致伤因素亚组预后进行分析，评估其长期疗效。