北京中医药大学东方医院推进分级诊疗的现状与思考※

孙银屏 刘金民 张允岭 曹建春*

（北京中医药大学东方医院党院办，北京 100078）

党的十九大提出“实施健康中国战略”，要“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度”。医疗服务体系改革是我国医改的“深水区”，分级诊疗制度成为服务体系改革的重要切入点［1］。分级诊疗是按照病情的轻、重、缓、急以及治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊治职能。［2］此次变革对推动医疗卫生服务的公平性、可及性有十分重要的意义。同时，这一制度的确立与完善，将对公立医院，特别是中医院带来巨大冲击。分级诊疗推行有难度，主要体现在：（1）政府对公立医院的补偿机制不完善，自负盈亏现象普遍存在；（2）同地区、同级医院之间存在直接竞争关系，医院对分享医疗技术、医疗资源存有芥蒂；（3）部分患者追求优质医疗资源，不信任基层医院。尽管现实困难重重，但在分级诊疗框架下实施医联体建设、技术人才双下沉、双向转诊等方面，以东方医院为例对以核心医院为主导的分级诊疗体系运行模式进行分析，探讨实践中存在的问题与解决对策，为更好的推进分级诊疗制度提供参考借鉴。

1 构建紧密型分级诊疗体系 双向转诊格局初步形成

医院紧抓住医改战略机遇，统筹医疗布局，积极谋划，西、南院区于年底相继开诊，拓展医疗空间2 万平方米，增加病床577 张，西院区下属一家社区卫生服务中心，形成“一院三区一社区”的新模式，作为北京市首家三级和社区共管的中医院，实行统一领导、垂直管理、信息互联互通，为新医改后二次腾飞做好战略布局。医院本部以承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗为主，两分院区以疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗为主，直管社区以常见多发病的诊疗、慢病管理为主。医院本部与两分院区及下属社区形成天然的紧密型分级诊疗体系，实施基层首诊、三级疑难病会诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。2 个月完成转诊14 人次，转诊手术4 例。

2 实施技术下沉 分级诊疗体系运转良好

核心医院发挥中医特色诊疗优势，联合丰台15 家一、二级医院形成战略同盟“丰台中医医联体”，在医联体范围内开展业务合作，开通了绿色转诊通道，社区首诊后可凭单直接来东方医院复诊，2017 年完成疑难病会诊63 例；医院以国家卫计委脑防委的脑卒中筛查与防治项目为切入点，连续8 年与医联体内10 家社区卫生服务中心合作，联合开展脑血管相关疾病的防控，截至2017 年共完成筛查48 254 人，其中免费抽血、颈动脉超声检查13 759 人，惠及10 家社区近10 余万人次。直面医改，成功将优势医疗资源下沉，提高中医药基层服务水平。

3 发挥学科优势 加强医联体建设

核心医院发挥中医特色优势，在区域内起到中医医疗带头作用。2017 年12 月14 日开始，东方医院神经内科与丰台区二七南、二七北两家社区卫生服务中心协作开展脑卒中筛查工作。对辖区内3 500 余百姓进行脑血管病的筛查与干预，对其中的1 600 余名脑血管病高危人群进行免费血脂、血糖、同型半胱氨酸检查及颈动脉超声检查。继续与北京市回民医院协作，每2 周由本院脑病1 科高级职称医师到北京回民医院的脑1 科、脑2 科查房，每次查4、5 位患者，服务患者30～40 人次。在房山区卫计委的支持下，与房山区窦店镇、韩村河镇、琉璃河镇、长沟镇、房山区中医院协作，每2 周在房山中医院脑病科开展联合查房、疑难病会诊讨论、病历分享会和学术讲座等系列活动，累计开展活动19 次，会诊疑难病例97 例，远程会诊3例，实现转诊2 例。

心血管科以建设胸痛中心为契机，多次下社区开展宣传工作。目前已与周边2 家医疗单位达成区域救治协议，分别是铁营社区卫生服务中心、蒲黄榆社区卫生服务中心。目前已接受转诊人数3 人，均是重症患者，并获得成功救治。下转病人10 人，给与指导用药，获得患者好评。

在密云区卫计委的支持下，医院呼吸科与密云区冯家峪镇、放马峪镇开展协作工作，为群众提供健康咨询和科普宣传讲座，传播治未病理念。联合密云区中医院开展了中医适宜技术培训，培训基层医护人员，提高基层中医药服务能力。

推进重点专科建设，组织儿科、妇科各自组建专科医联体，积极引导分级诊疗。2018 年6 月，东方医院作为北京市卫健委确认的北京市第一批专科医疗体儿科的核心医院，成立了儿科医联体，成员单位有17 家。2018 年9 月，东方医院作为北京市卫健委确认的北京市第一批专科医疗体妇科的核心医院，与北京市西城区妇幼保健院中医科组建了专科医联体。为提升中医药重点专科影响力，东方医院在国家中医药管理局指导下，组织开展“健康中国·乡村振兴计划·精准扶贫”全国乡村医生技能培训大型公益工程，为来自内蒙、新疆、西藏、贵阳、辽宁、四川等10 余省偏远山区的乡村医生进行了6 期培训，每期1 周时间，系统进行儿科、妇科等常见疾病中医诊疗技术课堂教学及小儿推拿、耳穴治疗等外治疗法实际操作培训。为全国偏远省份及乡村医生进行了中医药知识及技能培训，也充分展示了东方医院儿科团队的实力。

4 医院推进分级诊疗过程中存在的问题

（1）核心医院自身发展问题，分级诊疗势必减少三甲医院不必要的患者数量，原来的虹吸效应逐渐被破除，加上政府投入不足，核心医院既要回归三甲医院的本质，又要在改革过程中保持自身生存与发展。如果各级医院之间的利益得不到平衡，仅靠政策引导，分级诊疗落地有实际困难。

（2）信息系统资源无法共享。信息互通互联成为分级诊疗的一项制约因素，信息孤岛的存在，使大量医疗数据无法充分利用，造成重复治疗和医疗服务衔接存在障碍等问题。

5 促进分级诊疗良性发展的建议与思考

5.1 形成鼓励协作的激励机制 各级医院之间目前主要是竞争关系，很难开展真正意义上的协作，明确大医院的功能定位，与基层医院错位发展，可以改善这种情况［3］。同时，建议医保支付可以实现医联体整体打包付费，建立三甲医院与基层医疗机构利益共享机制，促进双向转诊医疗资源利用率。

5.2 充分利用信息技术 加快实现基层医疗机构与三甲医院电子病历、健康档案的数据共享互联互通［4］。开展远程医疗，促进医院特色技术在更广阔的范围得以延伸。通过远程指导，实现核心医院对更边远地区医疗机构技术帮扶，提高医疗资源的公平性、可及性。