从乌梅丸谈肝热脾寒型泄泻的证治

丁立国

(河南中医药大学硕士研究生2016级，河南 郑州 450002)

乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。非蛔厥也，蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。乌梅丸自清朝之前一直作为蛔厥专方使用，至清朝柯琴《伤寒来苏集》提出“厥阴以乌梅丸为主”，明确了乌梅丸为厥阴证主方，后世医家方广而用之。目前，关于乌梅丸病机，约有三论：有持上热下寒说；有持寒热错杂说；有持肝热阳郁说［1］。以上三说虽都具有合理性，然概念笼统，令人总有云里雾里，未落实地之感，难以准确抓住乌梅丸真义，这无疑会使乌梅丸的临床运用受到极大限制。

1 对乌梅丸病机的认识应基于五脏

诸家之说均给人笼统之感，正是不能落实于五脏之中。人体内含五脏六腑，外具形体官窍，由相互连属的经络及经络中气血连接而成。五脏六腑在人体的内在发病中占有重要地位，人体内在诸疾均可归属于五脏六腑而治。然六腑虽重，中国古人仍将其归属于五脏而言，这是因为中国古人受五行学说的影响以及中国人素喜简约风尚的缘故。故《医学入门》称“六腑属阳为标，五脏属阴为本”。至于外在的形体官窍、经络气血，中国古人也将其纳入五脏而言，从而完整的构建了中医独有的以五脏为核心的病理生理理论体系。在这个体系中突出的强调了五脏的重要性以及所处的核心地位。《素问·脉要精微论》中强调：“五脏者，中之守也，得守则生，失守则死”。人体之生，本于五脏，人体之病也须求于五脏才是，故《素问·调经论》称：“百病之生……皆生于五脏也”，人体的病机欲求落地，离开五脏而言，无异于舍本逐末。正因此，我们探讨乌梅丸的病机，也必须遵循中医理论的独特规律，将病机落实到五脏范畴内。

2 乌梅丸病机是肝热脾寒

病机是中医重要概念，最早出现于《素问·至真要大论》的病机十九条的论述中以及《神农本草经》的记述中。《素问·至真要大论》中黄帝问曰：“愿闻病机何如？”；《神农本草经》言及病机时也说：“凡欲疗病，先察其源，先候病机”。病机是指疾病的病理机转，是指在疾病发生发展过程中起决定作用的内在有机联系，包含着疾病的原因、性质、部位及发展方向等内容。病机的重要性也决定了必须要在疾病的过程中准确把握病机，以利于临床。故《素问·至真要大论》中反复强调“谨候气宜，无失病机”；“谨守病机，各司其属”。而从五脏分析，乌梅丸的病机应为“肝热脾寒”。刘渡舟［2］老先生曾言“凡临床见到的肝热脾寒……皆应归属于厥阴病而求其治法。”是其一证；当代伤寒家李克绍先生说：“肝气又因风而动……火炽于上而不下达，肝气又上逆，所以膈上虽然有热，而膈下已隐伏着无形之寒［3］，膈下无形之寒，即是脾寒，而膈上无形之热，热虽在膈，而其源却是肝热。“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋”［4］，故肝经之病，可循经传于胸胁，出现膈上有热。然热虽在膈上，病源却实实在在的责之于肝。王微等［5］明确指出“厥阴病病位在肝，上热为肝气所化”，为有见地之言，此为证二；伤寒论 326条提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”所言症状悉是肝脾表现。肝气不遂，郁而生风化热，煎熬津液，则消渴不止；肝经郁极，沿经上冲于心，则气上撞心，心中疼热；人之进食，欲不欲肝也，能不能脾胃，今脾虚不足，寒湿壅盛，脾欲得食以充养自救，故时时欲饥，然肝脏疏泄之职事无能，故虽时时有饥感，犹不欲食也；湿热生虫，湿自脾生，热自肝来，食物入胃，扰动蛔虫，蛔上动其膈，则时时吐蛔。病入厥阴，肝则郁生风热，脾则虚生寒湿，若再误用下法，则脾气更伤，肝风也更加肆虐张狂，疏泄不止，出现下利不止。故潘焕鹤［6］称“乌梅丸……考其所主证候，联系脏腑病机来看，主要是肝脾两经病变。以肝为主，肝病传脾，或土虚木贼，表现为肝热脾寒之证”，为第三证。

3 肝热脾寒成因分析

3.1 肝郁生热 人体之气，不郁则不病，气机一有拂郁，百病生焉。故《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”肝脏属木，性喜调达，功主疏泄，善能调达人体一身之气，故气郁的病位当属于肝。黄元御更是认为：“凡病之起，无不因于木气之郁……木气抑郁而不生，是以病也”。人体之肝，禀春气而生，肝气一郁，多致化热。故赵羽皇曰：“盖肝性急而善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动，而诸病生矣”。［7］

3.2 脾虚生寒 人体正气充沛，则体健无病，正气一虚，百病遂生。故徐之才《药对》曰：“夫众病积聚，皆起于虚也，虚生百病”。人之脾脏属土，性喜温燥而厌寒湿，功擅化胃中水饮而为精微。故《素问·厥论》言“脾主为胃行其津液者也”。脾气健运，则湿气不生，脾气虚弱，则湿气盈脾，诸症峰起。故《脾胃论》称：“内伤脾胃，百病由生。”湿为脾家本气，脾虚则湿生，湿为阴邪，性质属阴，多易寒化，故脾虚多致寒湿并见。

3.3 肝脾同病 人体肝脾二脏生理相依，病理相传。生理上，肝脏疏泄功能正常是脾胃运化功能得以实现的前提，肝气疏泄功能得以实现则胃能消磨水谷，脾能运化精微，发挥各自生理功能。反过来说，脾胃健运也是肝脏正常疏泄、滋养功能得以实现的基础之一，脾胃健运，则能运化水谷，化生气血，以滋养肝脏，肝脏得以滋养，则正常功能得以实现。《素问·经脉别论》中说“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”正是这种生理过程的写照。病理上而言，肝者，将军之官，性喜条达而恶抑郁，如情志不畅，每致肝气不舒，肝气横逆犯脾，出现腹痛、纳呆症候，《金匮要略》中称：“见肝之病，知肝传脾”。反过来说，饮食不节，过食生冷，脾脏受损，运化失常，也会导致肝郁不达，出现胁痛、抑郁、胸闷之症；正是因为肝脾二脏的这种密切生理病理联系，使得临床多见肝脾同病。

4 乌梅丸为肝热脾寒之泄泻主方

乌梅丸由乌梅、当归、桂枝、黄连、黄柏、人参、干姜、蜀椒、附子、细辛十味药物组成。乌梅丸治泄泻，肇始仲景，《伤寒论》338条言乌梅丸：“又主久利”。后世古医家认乌梅丸为蛔虫专方，对治疗泄泻应用罕见，所可见者不过只言片语，如《圣济总录》载乌梅丸治疗“产后冷热痢，久下不止”，《临证指南医案》中载叶天士以乌梅丸加减治痢；至清朝柯琴《伤寒来苏集》明确提出“厥阴以乌梅丸为主”。故，乌梅丸为厥阴证主方，后世医家由是广而用之。现今乌梅丸的临床应用更是范围广，病种多，涵盖临床各科。仅消化系统的方面的病种就有肠易激综合征、痢疾、小儿泄泻、消化道出血、溃疡性结肠炎等十几种之多。其中用乌梅丸所治疗消化系统症状中，犹以泄泻症状出现最多，这无疑是对乌梅丸“又主久利”的最好注脚。乌梅丸可治久利，乌梅丸的病机是肝热脾寒，故乌梅丸为治肝热脾寒泄泻之主方。正如黄元御所说“乙木虽为风热，而己土则是湿寒，宜清润其肝而温燥其脾。仲景乌梅丸方……最善之方也”［8］。

5 医案举隅

方某，女，78岁，郑州人。2017年10月就诊。久泄不止，服止泻药则大便不通，不通后，服通便药又腹泻不止来诊，现症见：腹泻，一日五六行，量少质稀，伴脐中、脐周时有腹痛，纳呆口苦，口干饮少，平素易怒，眠可，小便如常，舌体胖大质红、有齿痕、苔少而白，脉弦细而重按空虚。辨证为肝热脾寒，治以温脾土之寒湿，清肝木之风热，方用乌梅丸原方。处方：乌梅15 g，当归 15 g，桂枝15 g，黄连 6 g，黄柏 10 g，人参15 g，干姜 10 g，蜀椒 10 g，附片 15 g(先煎)，细辛10 g。7剂，每日1剂，每日早晚各1袋，每袋200 mL，温服。服至第四天腹泻开始好转，服完七剂随访，大便1～2 次/d。

按语：脾虚不足，肝气疏泄过度则致泄泻，脐中、脐周之腹痛，则源于脾虚，脐正中痛，则如黄元御所言：“中气颓败，木邪内侵，则不上不下，非左非右，而痛在当脐”［8］；脐周之痛，亦属于脾，以 “脾主大腹”故也；脾虚则纳呆，肝热故口苦；肝热则肝中津液亦不足，故口干欲饮水，然脾虚寒湿盛，则虽饮不多；平素易怒，肝气不遂故也；舌体胖大，有齿痕，苔少而白，脉细而重按空虚均是脾虚寒湿征象；舌质红、脉弦则将病源直指肝热，病至于此，是为难治。单纯使用下法，则更伤脾中虚阳，加重脾寒，使利不止；而单用固涩止泻之法，则妨碍肝木疏泄之职，使便不通。乌梅丸功可清润肝木，温燥脾土，以治肝热脾寒之泄泻，最属恰当。其乌梅、当归入肝，补肝家亡失之津液，养肝中亏损之阴血，以润风燥，桂枝升达肝中之气使之升达不滞，黄连、黄柏，以清肝中郁热。人参、干姜益中气而温中阳，蜀椒、附片、细辛散寒而除湿。中医有 “细辛不过钱”之说，然临床治疗消化系统痛证，用量每常至 10～15 g，未见任何不良反应事件。

乌梅丸作为一首流传已久且临床验之有效的方剂，现今病机认识尚有笼统之处，笔者认为认识乌梅丸病机应遵循中医理论特有规律，以基于五脏为核心的认识来理解乌梅丸病机，乌梅丸病机当为肝热脾寒。乌梅丸古今临床记载均证实确实善治泄泻，临床具有清润肝木，温燥脾土的功效，可作为治疗肝热脾寒泄泻之主方。