肺部空洞继发真菌感染病例分析

郝志鹏

（内蒙古扎兰屯市中蒙医院临床药学科，内蒙古 扎兰屯 162650）

0 引言

肺部空洞是由多种病原菌引起的肺部化脓性炎症、组织坏死或液化等病理性改变，继而形成空洞。一般常引起肺部空洞的疾病有肺脓肿、肺结核、肺癌、肺真菌病。临床上常见的症状有咳嗽，咳粘液性痰、粘液性脓痰或伴咯血等症状。而真菌广泛存在于自然界中，通常不引起疾病，但当各种原因使机体免疫力下降，微生态失衡或大量真菌入侵时亦可致病。真菌不仅可侵犯皮肤、黏膜，而且可侵犯内脏，其中呼吸系统真菌病又占所有内脏真菌病的首位[1]。本案例患者肺部空洞性病变，并感染真菌，通过分析其发病原因、采用影像学、病原学检查等手段，对症选择抗感染药物，根据患者病情实现个体化用药，体现临床药师的作用。

1 病历摘要

患者，男性，55岁，2012年感冒受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为白色稀痰，偶有乏力出现，无胸憋、气紧，无胸痛、盗汗等不适，自服“利君沙、罗红霉素”等药物有所好转，与季节变化无明显关系，此后上述症状间断发作，未予以重视。2018年10月中旬上述症状加重，伴咯血，为鲜红色，中等量，每天约7-8口，就诊于社区诊所后给予“利君沙、止咳宝片、蒲地蓝”等药物治疗，病情无明显缓解，于10月23日就诊于本院门诊，行胸片提示:左上肺脓肿，右肺小结节，给予“罗红霉素、云南白药”等药物治疗后，咯血次数减少，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，半年体重下降约4Kg。现为求进一步治疗入住呼吸科。

入院查体温:36.2℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压:105/68mmHg。发育正常，营养状态一般，神志清楚，辅助检查:PPD（2018-05-23，外院）:++；降钙素原0.01ng/ml；血沉42.00mm/h；C-反应蛋白2.79mg/L；尿常规未见明显异常；心电图示完全性右束支传导阻滞；胸部CT示:双肺肺气肿，左肺上叶空洞性质病变，右肺上叶、中叶炎症。

入院后先给予头孢呋辛钠（1.5g，Q8h，ivgtt）联合阿米卡星（200mg，Qd，ivgtt）抗感染治疗，入院第三日细菌鉴定结果为白色念珠菌（++）、头状地霉（极少），停用阿米卡星，改用氟康唑（首剂 400mg，Qd，维持剂量 200mg，Qd，ivgtt）抗真菌感染治疗。入院第九日细菌鉴定结果报告:粘质沙雷（+）、白色念珠菌（+）、头状地霉（极少，仅一个菌落），临床药师查阅文献，粘质沙雷为革兰氏阴性杆菌，一般常为院内感染菌，停用头孢呋辛钠，加用左氧氟沙星（0.4g，Qd，ivgtt）联合阿米卡星（200mg，Qd，ivgtt）抗感染治疗，效果欠佳，患者咯血量减少，但症状未控制。临床药师通过查阅文献[2，3]，建议医生对患者行痰液癌细胞筛查，结果提示:恶性肿瘤细胞，倾向低分化癌，非小细胞型，为进一步明确诊断，建议患者外院查PET-CT。第20日患者PET-CT报告，确诊为恶性肿瘤，转专科医院进一步治疗。

2 分析讨论

2.1 肺部空洞的形成与真菌感染的相关性

空洞性病变是肺部基本病变之一，也是肺部常见的病变形态之一。肺部空洞是指位于肺实变、肿块或者结节内的含气腔隙，表现为透亮的或者低密度区。

肺部空洞性病变按照病因学可分为肿瘤性疾病、感染性疾病、肺血管性疾病等；常见的肺空洞形成疾病有肺癌、肺结核、肺脓肿、肺真菌感染、肺转移瘤等均可出现空洞性改变；感染的病原菌常见结核杆菌、细菌及真菌等[4，5]。

本例患者于2012年感冒受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为白色粘痰，未规律诊治，直至出现此次入院症状，咳嗽、咳粘液性痰并咯血，咯血量为8-10ml，查影像学可见左上肺脓肿，左肺上叶空洞性病变，痰培养及涂片结果提示:上皮细胞＜10个/LP、白细胞＞25个/LP，白色念珠菌（++）；患者行多次痰培养，均检出白色念珠菌，考虑肺部空洞内感染白色念珠菌。白色念珠菌为口腔内正常菌群，健康人对此菌具有较强的抵抗力，只有当机体免疫力低下或伴有慢性基础疾病时，定植于口腔及呼吸道的条件致病性才会被感染，从而引起组织缺血性坏死，严重时则形成空洞。

2.2 白色念珠菌与头状地霉药物的选择

2.2.1 白色念珠菌药物选择

本案例患者行多次痰培养，上皮细胞＜10个/LP、白细胞＞25个/LP，痰涂片可见真菌孢子及菌丝（+），细菌鉴定结果为白色念珠菌（++）、头状地霉（极少），可判定患者真菌感染。

本患者中性粒细胞百分比为38.24%，较正常值略低1.76%，考虑患者之前未用过抗真菌药，且本药不良反应少，患者经济条件一般，故选用氟康唑经验治疗；患者肾功能化验指标中肌酐为50umol/L，属正常范围，无需调整用药，因此给予氟康唑首剂为400mg，维持剂量200mg，Qd静脉滴注。

2.2.2 头状地霉的药物选择

头状地霉感染是一种非常少见的真菌感染类型，目前，我国仅见2例痰培养检出头状地霉感染的肺疾病患者[6，7]。

头状地霉常见的临床疾病及症状有:①口腔地霉病:在口腔黏膜上出现白色斑片，如鹅口疮，有时稍带黄色，斑片与黏膜粘着疏松，病变可波及咽喉及扁桃体；②肠道地霉病:表现为慢性结肠炎，有腹痛腹泻，血、脓便；③支气管地霉病:是常见的一种类型。症状如慢性细菌性支气管炎，有持久的咳嗽、黏胶样或胶质样痰，有时带血丝，在肺底部可听到粗糙啰音，伴有低温；④肺地霉病:也是常见的一种类型。症状类似肺结核、体温升高、脉搏加快、呼吸急促、脓性粘痰常带血丝；有时伴有肺空洞；⑤皮肤地霉病:比较少见。局部皮肤受染后，出现鳞屑性红斑、瘙痒；可侵犯皮下，发生脓肿；一般无全身症状；⑥地霉败血症:本型罕见。皮肤、黏膜及内脏地霉病菌体可侵袭入血。多为慢性消耗性患者，身体极度衰竭而继发地霉败血症。

本例患者与肺地霉病相近，其症状为咳嗽咳痰，脓性粘痰，并带有血丝伴肺部空洞。《医学真菌学》书中介绍到，肺、支气管地霉病可口服碘化钾溶液或两性霉素B溶液气雾吸入疗法，另外可以试用氟康唑、伊曲康唑等三唑类抗真菌药物治疗。因本患者细菌培养结果存在白色念珠菌感染，故选用氟康唑二者兼顾。

3 小结

本文分析了深部真菌感染可能与长期使用抗菌药物、器官移植、恶性肿瘤放化疗[8]、有慢性基础疾病或免疫力低下等因素有关，在治疗的过程中，及时排查癌变的可能，尽早给患者带来临床获益，提高患者的生存率[9，10]。