美国石溪大学的高级合作教育项目与医学生的临床预防服务能力培养

童莺歌，刘苗苗，柴 玲，杨 磊，许亮文

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310016)

纽约州立大学石溪分校又称石溪大学(Stony Brook University, SBU)，其护理专业在全美大学专业排名中名列前茅，提供护理本科、硕士、实践型护理博士(Doctor of Nursing Practice ，DNP)和PhD学历教育。2018年至SBU访学，护理学院与牙医学院附属牙医中心(Dental Medicine Dental Care Center, DCC)及社会福利专业(Social Welfare)的师生一起，针对弱势老年人群开展的高级合作教育(Partnership to Advance Collaborative Education, PACE)项目给人留下深刻印象。现将相关内容介绍如下。

一、SBU的PACE项目介绍

2016年2月,SBU护理学院、牙医学院及社会福利学院派出教员、学生组成团队，开展PACE项目，其目的为：(1)通过分析弱势老年群体的健康影响因素，加强DCC与社区的联系，以及与社区健康专业人员以及资源的衔接，提升该群体健康促进、疾病预防的质量及增加社会服务的可及性；(2)向健康专业学生提供建立多学科合作团队、合作解决问题及进行专业协作的机会。

在项目开展之前，对522名在DCC就诊的老年人群对临床预防服务(Clinical Preventive Services，CPS)的利用度及在DCC参加健康促进项目的意愿进行了问卷调查；结果表明，该群体对CPS的利用度较低，接受糖尿病和结肠癌筛查的比例仅为10%和43%，接种流感和肺炎疫苗的比例为62%和32%，接受眼科检查的比例仅为27%。对7名在DCC就诊的老年患者的访谈结果提示，患者认为在DCC接受一站式CPS及各种疫苗接种，能帮助老年群体解决交通不便的问题，增加对CPS的利用度。

PACE项目实施地点为SBU的DCC及开至社区基地的牙医出诊车上，针对来牙科就诊及完成医疗保险年度健康访问(Medicare Annual Wellness Visit)的老年弱势群体。护理、牙医和社会福利专业学生在PACE项目中既各司其职，又相互合作。护理专业学生主要负责患者健康状况和影响因素的评估；牙医专业学生主要负责口腔相关问题的评估和处理；社会福利专业学生负责患者交通、经济等社会服务需求的评估和满足。

PACE多学科团队成员首先使用标准化工具评估患者的健康影响因素、CPS及社会服务需求。具体评估内容有：身高、体重、BMI、生命体征、听力、视力、步态检查，跌倒风险评估，糖化血红蛋白与血总胆固醇检查，微型认知及健康素养筛查，健康风险评估，日常活动能力评估，阻塞性睡眠呼吸暂停筛查，社会支持筛查，酒精和毒品使用筛查，抑郁筛查，创伤筛查，丧亲之痛评估，照顾者压力筛查，口腔健康筛查与检查。评估内容涵盖了生理—心理—社会健康等方面。

在收集评估资料后，PACE团队通过讨论，确定需要重点干预的对象及内容；确立多学科合作性照护计划及确定首优问题；向患者提供疾病预防、治疗的建议，并为患者提供转诊服务[1]。美国预防性服务工作组(US Preventive Services Task Force，USPSTF)网站的预防性服务电子选择器(Electronic Preventive Services Selector，ePSS)为PACE团队开展CPS提供了工具和资源的支持。实施干预后，PACE团队采用电话随访及在2-4周内上门随访的方式，收集患者CPS利用度情况，回顾PACE团队提出的疾病预防、治疗建议是否恰当，并酌情向患者提供新的疾病防治建议。

干预后的统计资料表明，老年群体对PACE团队提出的疾病防治建议的依从性较高，有效促进了CPS利用度的提高，如收缩压≥140mmHg、血脂≥200 mg/dL、糖化血红蛋白≥5.7%、BMI≥30、疼痛、睡眠呼吸暂停的老年人参与医疗随访的比例分别达到了76%、70%、65%、54%、50%、44%。参与此项目的老年群体表示：PACE项目关注了他们的整体健康，包括社会、营养和心理健康等。他们感谢PACE项目聚焦于他们的身心健康，98%的受调查者欲将PACE项目推荐给他人。PACE项目的成功之处在于将CPS以多学科合作的模式植入到牙医实践和社区服务中，以及关注弱势老年群体的整体健康。

二、对我国医学生CPS能力培养的思考

SBU的PACE项目作为由医学院校发起的医学生实践项目，使医学生获得了系统评估患者、建立多学科合作团队、合作解决问题及进行专业协作的实践机会。跨学科合作的经历，能帮助学生更好地从整体健康的视角治疗护理患者，并重视CPS的积极作用[2]。例如NP学生在与社会福利专业学生合作帮助患者解决交通、居住等方面问题的过程中，更深刻地体会到了社会支持网络及健康服务的可及性是影响弱势群体健康的关键因素。下文借鉴SBU的PACE项目，对我国医学生CPS能力培养的必要性和途径展开探讨。

CPS是指由医务人员在临床场所对健康者和高危人群的健康危险因素进行评价，实施个体化的预防干预措施来预防疾病和促进健康[3]。其实施原则如下：(1)重视危险因素的收集；(2)医患双方共同决策；(3)以健康咨询与教育为先导；(4)合理选择健康筛检的内容；(5)根据不同人群特点，开展针对性的CPS[4]。CPS的积极意义在于调动个体对改善不良行为与生活方式的积极性与主动性，并能早期发现疾病并及时治疗，有助于改善患者生活质量并延长寿命。笔者访学的SBU重视在实践中对医学生的CPS和健康促进能力的培养，让医学生走出课堂，进入DCC和社区诊疗点，在与老年弱势群体的接触过程中，培养医学生的CPS和健康促进能力。在我国推行“健康中国”建设及医疗保健服务与全面健康促进整合的时代大背景下，医学院校非常有必要通过多种途径培养医学生的CPS和健康促进能力。

医学教育内部课程的整合，以及医学教育与外部保健服务需求的整合，可能是当前培养我国医学生CPS能力的有效途径。因而，一方面建议我国医学院校可通过医学内部课程整合的途径，培养医学生的CPS和健康促进能力。例如将中医治未病、人群健康分析、健康管理、健康教育等课程与疾病治疗、护理课程结合，提高医学生在“上工治未病”理念的指导下[5]，对健康人群和高危人群在膳食、行为、运动、心理方面的指导和健康教育能力[6]。此外，我国医学院校也可借鉴SBU的做法，将医学教育与外部保健服务需求相整合[7]。当前医院是医学生的主要实习场所，但医学院校可考虑将具有较大预防保健服务需求的社区、疾病控制中心、中医门诊部作为重要实习基地，使医学生有机会接触临床患者之外的健康人群和疾病高危人群[8]。在与这些人群接触的过程中，培养他们的整体健康观，以及通过让医学生参与健康筛查、健康教育与健康促进，培养其CPS能力。