这家医院竟然如此“创收”

冬日的南方，墨绿依旧随处可见，四川省什邡市宏达医院门口长满了杂草。这里曾经是什邡市洛水镇最大的医保定点医院，如今却是人去楼空、大门紧闭，只留下一位看门的老人守着院落;医院大楼门厅上还插着红旗，显得很是落寞。看门老人告诉《方圆》记者说，这家医院已经关门半年多了，看病请去别处吧。至于为什么关停，他表示，不好说。

其实，什邡宏达医院出事在当地已经不是秘密。从2015年开始，这家民营医院就全院上下联合起来，骗取国家医疗保险基金累计达176万余元，不久前东窗事发。此后，不仅医院被取消了医保定点的资格，而且“上至医院院长杨志成，下至财务出纳刘玲玲也都遭了（当地方言，即出了事了）”。

病人少怎么办

据了解，什邡宏达医院是一家民办非营利性综合医院，同时也是当地其他民营医院羡慕不已的城镇基本医疗保险定点医院。在民营医院行业中，列入医保定点医院是大多数民营医院的“终极梦想”。根据新华社公布的消息，目前我国的社会医疗保险参保覆盖率稳固在95%以上，很多人看病的时候第一选择就是医保定点医院，所以对于医院而言，只有具备医疗保险定点报销，才会有更多患者来看病。

然而，什邡宏达医院虽然是医保定点医院，但在最近几年，却因为地震搬迁、医疗技术水平跟不上等原因，来就医的病人并不多，这就导致医院经营状况并不理想。年纪四十出头的医院院长杨志成为此感到很是焦虑，花发、秃顶，近视眼镜下略显沧桑的脸……都似乎在显示着他的心境。在这家医院里，杨志成的职务描述为：主持全面工作、分管财务工作。可以说，全院上下几十号人的工资福利和奖金都指望着他想办法，这事关个人威信和职位的稳固。同时，他还有更深一层的思考，医院如果长期入不敷出，就有随时被一纸通知宣布关门的可能，届时，他将会有一个把一家医院开垮了的不良名声。

对于从医多年，好不容易熬到一个医院院长职务的杨志成来说，有这些想法似乎也正常。事实上，杨志成的工作也是辛苦的，他平时不仅需要处理行政工作，也需要像其他医生一样出诊、写学术论文。《方圆》记者从万方数据知识服务平台上就能搜到杨志成撰写的多篇论文，其中最典型的，包括探讨恶性胸腔积液置管引流并给药物的临床疗效，杨志成列举了60例恶性胸腔积液病人的临床表现论证了疗效。还有一篇是关于一次性根治术治疗高位肛周脓肿术，杨志成在文章中也列举了自己在宏达医院指导或参与采用低位切开、高位旷置胶管引流术治疗58例病患来说明论点。这些从侧面说明，杨志成在专业上的确也曾经付出过自己的努力。

到2015年前后，什邡宏达医院经营不景气，给杨志成带来的压力越来越大。于是，在全院大会上，杨志成直接地、苦口婆心地说道：“现在医院的经营状况，你们不着急，我着急啊，大家必须想想办法了。”私底下，他跟院领导班子商量扭转医院困境的办法，尤其是与宏达医院财务科科长兼医保办主任李珊珊和医院出纳、医生刘玲玲绞尽脑汁地“出谋划策”。思前想后，他们似乎想出了办法。

医生的处方

2015年6月，对于宏达医院的医生雷志坚而言是一个值得庆祝的日子，他终于取得了注册医师执业证。这是一本国家卫生计生委统一发放的，通过全国统一的执业医师资格考试和执业助理医师资格考试后，我国从业医师必须拥有的证书，而且证书永久有效。换言之，没有获得执业医师资格证的所谓“医师”给人看病开药，就属于非法行医行为。

不过，雷志坚很快受到了院长杨志成的特殊接见，本以为这是与新晋正式医师的一场谈话，然而，谈话内容却是更加的简单而直接。杨志成分析了宏达医院现在的经营情況和困难，要求雷志坚多为医院做出贡献，具体方法就是在平时收治住院病人的时候虚开用药量，这样就可以在医保报账的时候多报钱。

其实，对于虚报医保，雷志坚是早有耳闻的，他所理解的“虚报”一事，就是一种行业潜规则。现在，既然领导要求这么干，这件事既事关个人和全院职工的奖金福利，自己又要在这个医院长期工作下去，那就只好照办。

在平时给病人看病的时候，雷志坚就会针对具体病人制作出两套处方，一套处方用于报销医保，一套处方用于给病人进行实际治疗。雷志坚制作的那份符合报销的医保处方，仅仅作为向医保局报销的凭证，这个处方并不实际在病人身上执行;然后再开一份执行处方，将这套处方录入医院内部记录药品真实出入库情况的系统。如此一来，就可以实现医生开出的高价药处方成为了表面上执行的处方，而病人真正用的药却是已被替换了的治疗效果相近的更为廉价的药品。

在什邡宏达医院，像医师雷志坚这样开药的情况并不是个例，让医院增加收入的理念甚至浸透到了放射科这样的辅助检查科室。放射科医师苟洪超2014年刚来上班的时候就在聊天中被同事“提点”，现在医院正在抓收入，门诊虚开处方，住院部虚开病人住院时间……那放射科也不能落后，这里一般做法是，对于普通非急性患者，门诊医生会开具放射检查单，如果该患者在其他医院已经做过放射检查了，比如一些老年病患者，放射科的工作人员就会告诉病人，不用给病人拍片，但照样会出一份报告给病人。

苟洪超听完之后有些目瞪口呆，他问同事，这样做如果被放射科主任发现了，会不会挨骂？同事笑了笑，“放心，主任是不会管这种情况的，你直接录入系统就是了”。

什邡宏达医院目前已经人去楼空。（摄影/方圆记者 沈寅飞）

全院上下齐心“创收”

事实上，医生的处方和检查单仅仅是什邡宏达医院虚报医保的第一步，接下去还需要护士中心、药房中心、财务部等多部门的配合。

多名住院部的医生和护士清楚地记得，杨志成曾经亲自到住院部给他们开会，要求他们将患者住院的指标放宽一些，多收住院病人，可以适当延长病人的住院天数，以争取多创收，给医院增加收入。

按照院长的指示，住院部的医护人员常常会要求病人出院后晚几天来办理手续。多名曾经在宏达医院住过院的病人证实，医护人员要求他们在出院的时候将医保卡交给医院，由医院帮他们办理社保，等到医院帮忙办好出院手续后，直接过来交钱就可以了。在病人看来，这可能是医院一项关怀病人、提升服务满意度的人性化服务。

实际上，在病人离开医院的这些天中，医生还是照常开处方，护士还是给他们留着病床，费用照样记在病人的账上，而什邡宏达医院作为基层医院，病人的医保报销比例很高，很少有人能够察觉出其中的猫腻。然而，对于宏达医院而言，他们将这些虚开的费用与病人实际住院的费用一起报销，中间多出来的费用就是医院的创收。

住院部护士长吴丹丹最知晓其中的流程，有时候看到医生给病人开了治疗项目，实际上，病人早已出院了，这种处方单就需要单独拎出来，提醒护士不要去拿药了。为了这个事情，医院医保办主任李珊珊还特意向她强调过：“医生怎么安排，你们就怎么做。”

在宏达医院的药房，医生虚开的处方需要额外地说一声，“这个单子不拿药”。药房的工作人员就心知肚明，按照“假设患者已经拿药”的“应该走的程序”，直接将这些单子录入系统。接下去，就是财务部门拿着票据向当地的医保局申报医保报销。

此时的宏达医院，上上下下各个部门都在用这种方式创收，如果谁不参与进来，反而成为了另类。2015年底，宏达医院的账面上已经实现了数十万元的盈余，医院的大多数职工都拿到了几千元甚至上万元的奖金。

其实，这些医院职工拿到的奖金在宏达医院出纳兼医生刘玲玲所做的账面上，却是医护人员健康费、检查费等支出。等到需要出招待费、发福利的时候，刘玲玲就会提前和杨志成商量好分配方案，然后把方案报给院委会。刘玲玲心里很清楚，所有的院委会成员对于这些钱的来源心知肚明，对于医生护士虚报医保的行为即使不是很赞同也是默认的。这些钱也把 “他们努力创收后的回报”纳入了奖励范围。

检查中露出“马脚”

看到医院有所起色，杨志成心里舒坦了很多。不过好景不长，2016年初，什邡市医保局进行了一次全市范围内的交叉检查。杨志成和医院其他领导就立即警觉起来，他们立刻要求财务出纳进行自我检查，看看前期虚开的医保是否存在账面上的漏洞。

从医院内的这些账目上看，似乎没有什么问题，最大的问题出在了药品的随货单上。按照正常医院用药和补药的途径，那些虚开的药品都是需要有相对应的进货凭证的，这些凭证是药房根据每种药品的需求，通过财务向医药公司购买了相关药品的凭证。医药公司会根据实际发送的药品提供随货单，藥房接收药品后，这些随货单就进入会计账目凭证里面。

眼下，宏达医院缺少的就是大量的随货单，这不是他们一方所能获得的。接到院领导的通知后，药房、财务开始忙碌了起来，他们要在短时间内计算出虚开的药品数量。但是，怎么才能弄到随货单呢？在杨志成等人的授意下，宏达医院财务部的一名员工特意被放了两天假，他要偷偷找到一名刻章的人，仿造出平时他们采购药品供货公司的印章。有了假印章，随货单的问题就解决了：他们自己打印随货单，自己填数据，自己盖章。这就让原本残缺的会计凭证补齐了，他们终于赶在交叉检查之前填补了漏洞，心里踏实了一些。

然而，一波刚平一波又起。交叉检查后没过多久，杨志成又得到了另外一个更让他紧张的消息。2016年6月，杨志成接到通知，什邡宏达医院又被审计部门列为抽查的对象之一，两个月后，德阳市审计局前来审计宏达医院的账目。

风口浪尖上，看来虚报医保的事情需要停一停了。杨志成立刻召开院委会，语气十分严重地提醒大家暂停一切虚开处方、住院延期等为医院创收的行为。

同时，杨志成等人还未雨绸缪地提前想好了审计查出问题后的说辞。因为当2008年汶川发生特大地震后，什邡作为离汶川只有百余公里的周边受灾县市，在此后几年，包括宏达医院在内的当地医院每年都能收到外地医药集团捐赠的药品，算是对这些医院的支持。所以，杨志成等人就想着如果账目上出现一些问题，就说是剩余的地震药带来的收益，这样也许就可以解释得通了。

“地震药就是我们医院为了应付审计想出的借口，实际上，早已经用完了。”这是案发后，杨志成所供述的真实情况。

纸终究包不住火。无论是在审计还是在交叉检查的过程中，检查人员都发现了什邡宏达医院的一些票据、用药住院的记录上存在异常。而在这些漏洞面前，很多接受谈话的医院工作人员的回答却是清一色一致，都说是使用了地震药才出现了这些额外收入。

即使是审计人员看出来随货单涉嫌造假，相关财务人员也试图用其他谎言来圆谎。这名财务人员说，这些随货单是院领导为了想给职工发点福利，所以才弄了几张假票据。2015年，他前前后后跑了十几次成都才办成的。这些票据也是他在黑市上找别人开现成的随货单和收据，花费的中间费用是10%。

越是用各种理由来隐瞒，后面可能存在的问题也许就越严重，审计部门将什邡宏达医院涉嫌违法犯罪的线索移交到了公安机关。直到公安机关进行立案，开始侦查，这才有人松了口，承认存在虚开处方等行为。至此，什邡宏达医院医保诈骗案终于撕开了一个口子。

经司法机关取证、鉴定得出，什邡宏达医院在2015年1月至2016年6月期间采用虚假购入注射用头孢西丁钠、注射用头孢米诺钠等相对高价药品，医生遂以虚开处方、虚增住院天数等方式，由护士录入检查及治疗项目，再由药房录入虚开药品数量骗取医疗保险基金。李珊珊负责具体骗取医保基金账务整理、报账等事务，刘玲玲配合支取骗取的医疗保险金。骗取的资金用于支出医院的招待费、差旅费、员工工资等。该医院在2015年1月至2016年6月期间骗取什邡市医疗保险局和什邡市新型农村合作医疗服务中心医疗保险基金176万余元。

案发后，什邡市检察院依法向什邡市人力资源和社会保障局、什邡市卫生和计划生育局发送检察建议书，指出可能存在不依法履行职责的情形。与此同时，在多方督促下，至2017年10月12日，什邡宏达医院也向什邡市人力资源和社会保障局退回上述所骗取的医疗保险基金。

作为宏达医院骗保的主要行为人，杨志成、李珊珊、刘玲玲等三人被什邡市检察院依法提起公诉，追究刑事责任。2017年12月，什邡市法院一审判决，判处杨志成、李珊珊、刘玲玲犯合同诈骗罪，分别判处有期徒刑2年、1年10个月、1年8个月，分别缓刑3年、2年6个月、2年，并分别并处罚金5万元、3万元、2万元。

两字之差决定抗诉

法槌落地，本以为尘埃落定。但是对于这个判决结果，承办此案的什邡市检察院员额检察官李毅却有一些不同看法。承办此案时，他花了很多时间对该案的大量案卷材料、证据材料进行审查，光移送的医保单据就有三大箱、上万张之多，又对这个案件适用的法律反复斟酌推敲，但是如今法院的判决不仅没有采纳检察机关的量刑建议，更是对被告人所涉罪名的定性做了改变。一再反复考量所有的案卷材料、证据材料，从事检察工作十年的李毅还是相信自己对这个案件的判断。他拿着判决书，找到分管领导再次商讨这个案件，经过层层报告后，大家一致的意见是决定对此案提出抗诉。

抗诉的消息对杨志成等人来说，当然是非常不利的。也有人曾在私底下悄悄问过李毅，在这个小城市里，好多人都是抬头不见低头见，为什么要那么较真呢？李毅想了想回答说，首先说明一点的是，自己对这个案件和被告人绝对没有掺杂任何个人情绪，但是什么样的情形适用什么样的法条清清楚楚地在那儿，不可能视而不见，这是作为一名检察官对法律起码的尊重。其实，法院对于杨志成等人罪名的定性与检察机关的认定仅仅相差两个字。检察机关以杨志成等人涉嫌诈骗罪起诉，而法院判决时认为他们构成合同诈骗罪。

李毅解释说，合同诈骗罪与诈骗罪是特殊与一般的关系，两者在量刑上存在很大的区别，像本案中涉及的诈骗数额高达百万，相关人员的量刑起刑点一般都在3年以上。

而且，2014年全国人民代表大会常务委员会的立法解释《关于<刑法>第266条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

因此，他们的行为显然不属于合同诈骗罪的性质，而是诈骗行为。按照刑事诉讼法的规定，德阳市检察院支持了什邡市检察院的抗诉意见，并指派检察员出席二审法庭。法庭依法审查后认为，一审判决认定三被告人罪名为合同诈骗罪不正确，属适用法律错误导致定罪量刑错误。为维护司法公正，准确惩治犯罪，依照我国刑事诉讼法的规定，德阳市检察院支持了什邡市检察院的抗诉。

一年之后的2018年12月7日，德阳市中院开庭审理了该案。当地社保、医院等单位40多人旁听了该案。

经过法庭审理，德阳市中院认为，鉴于合同诈骗罪和诈骗罪的犯罪對象都是公私财物，因此，对杨志成等3人的犯罪行为追究刑事责任，需要依照刑法和司法解释有关定罪量刑的具体标准来适用。医保局与医院之间签订的“医疗定点服务协议”是具有行政管理内容和性质的合同，因此，以合同诈骗罪对3人犯罪行为定性，不能准确概括和反映涉案合同的性质，以及所侵害的犯罪对象和客体。最终，法庭当庭作出最终判决，撤销一审刑事判决;判处杨志成、李珊珊及刘玲玲3人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑4年、3年、3年（缓刑3年），分别并处罚金5万元、3万元、2万元。

什邡宏达医院医保诈骗案件至此告一段落。而在整个四川，一场更大的打击、查处医保诈骗的行动正在逐步展开。

2018年2月，四川省人社厅召开的防范和打击医疗保险领域欺诈骗保专题新闻通气会透露，四川省成功侦破了“11·28”特大系列诈骗医保基金案，11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。各地专案组先后审查人员269人，刑事拘留59人，取保候审119人，逮捕21人，移送起诉77人，目前，这一系列案件正在陆续起诉审理当中。（文中涉案人物均为化名）

医疗保险欺诈中可能涉及的主体

投保义务人或法定受益人

医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人;医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医;伪造、虚开治疗费用票据报销;违规或过量开药并转卖等。

社会医疗保险经办机构及其工作人员

社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及其工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇;票据作假;病历作假等。

社会医疗保险服务机构及其工作人员

社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。

定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用;伪造住院记录;过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗;不合理治疗;使用参保人信息套现医保费用;将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目;转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。

定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡;故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品;不真实录入参保人购药信息;用医保卡兑换现金等。

诈骗团伙

医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品;以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡;冒用他人医保卡就医开药;勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等;串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。