大型综合医院全科医疗科建设弥补现代医学裂痕

美国流行病学家怀特指出公共卫生和临床医学从统一到分离必定会产生医学裂痕。然而随着科学的进步，社会经济的发展，医学飞速前进，大型综合医院无限制扩张，现代临床医学分科越来越细、越来越专，由此产生的新矛盾与健康问题更加剧了医学裂痕现象。目前多数专家认为弥补现代医学裂痕最好的办法就是培养高质量的全科医生[1]。近年来国务院发布了多个指导意见，鼓励组建全科医生团队为居民提供服务，加速推进家庭医生签约服务[2]。而更多的专家担心的是在基层全科人才的匮乏和现实硬约束下，快速推进家庭医生签约服务无法做实。笔者认为目前当务之急是用最高效的方式把基层的全科医生“带起来”，把全科规培学员培养好，提升他们的诊疗能力，实践证明在大型综合医院设置全科医疗科[3]，由三级医院的全科医生来规范带教，这是目前最快最好的方式。

1 医学裂痕是科学发展到一定阶段的必然结果

我国古代医学不存在分科问题，既是全科医学雏形，很多医学家掌握的知识包括全部医学、预防、康复等，同时部分医学家还精通哲学、数学、历史等。在医学的发展过程中我们国家经历了特有的赤脚医生、厂矿医生等，虽然历史已经把他们遗忘但是在当时的年代他们为我国的医疗事业都做出了特有的贡献。随着科学的快速发展，医学家们走出国门，学到了高精尖的技术，许多高科技成果逐渐被应用到临床上，提高了对疾病病因的认识和诊治水平，造就了一大批在某方面有精深研究的专家，同时也导致临床医生知识片面化和局限化[4]，促成了临床医学内部的进一步分科过细。从临床医学角度看分科过细是人为的结果，而机体的统一性是客观存在的，临床工作中由于时间精力有限每个医生仅限于专注自己的研究领域而不可能掌握医学的全部知识技术，这导致临床医学与公共卫生、医疗与预防、专科与全科之间逐渐出现分裂，这种医学裂痕使得我们国家医疗状况又走向了另一个极端。

2 现代医学裂痕带来严重后果

2.1 现代医学飞速发展的弊端

现代医学飞速发展导致临床上出现分科过细[5]，专科医生没有全科思维，只是在某一治疗方面做到了极限，过分依赖于高端设备和仪器，同时分科过细将患者疾病分门别类割裂开来，造成了医学裂痕的存在，忽略了患者的健康教育和疾病管理，造成了医疗浪费。对于专科医生来讲，跨科知识具有非常重要的意义。目前临床患者一人多病现象非常严重[6]，一个人所患疾病可能分属几个专科，一个病也可能导致不同器官系统的损害。例如目前常见病多发病糖尿病、高血压、慢阻肺等都会导致多个学科的并发症，这表明各临床专科之间是不可分割的，在这种情况下专科医生[7]知识或思路局限化导致的误诊误治屡见不鲜。随着分科的细化，专科医生关注的不是社会环境和自然环境对人类健康和疾病的影响，而仅致力于某一系统、器官甚至某一方面的功能的改变，包括分子生物学的、遗传基因的改变等。这些对医学发展具有重要意义，但同时也削弱了医生们在自然环境和社会环境与人体健康和疾病密切相关方面的认识，甚至淡化了把人作为一个整体的观念，以致产生了不良后果，例如外科医生认为老年患者手术非常成功，却由于患者所患其他疾病较多、年龄较大而死于并发症，如果在临床过程中加入全科思维可能会出现相反的结果[8]。高精尖的医学技术离医生愈来愈近，而医生离患者却愈来愈远。

2.2 预防为主的方针政策逐渐削弱

预防为主是我国卫生工作落实的一贯方针政策，在新中国成立初期，政府主要依靠初级和中级卫生人员，用少量的资金投入就解决了几亿人口的健康问题，可是近年来以预防为主的方针逐渐被削弱，这似乎与临床医学的现代化有着必然的联系。国内医院的现代化在一定程度内脱离了国民经济发展的水平，是不应忽视的问题。这种现象导致临床医生重视治疗，特别是急危重症和耗资巨大的治疗，而忽视了预防，导致目前大型综合医院人满为患，患者越治越多，现代化医学裂痕带来医疗费用急剧增高应该引起广泛的重视。笔者把目前我们国家的医疗状况比作悬崖，大医院的医生在悬崖下面等待着患者患了重病掉下来，很少有人到悬崖上看一看这些人是怎么掉下来的，用什么方法才能不掉下来，这才是我们国家医改的重点。在当前医学知识极其丰富的情况下任何一个医生都不可能掌握临床各科、预防、流行病以及公共卫生相关技术，这就是产生医学裂痕的客观原因。

3 如何弥补现代医学裂痕

3.1 全科医学是历史发展的必然

科学家预言要想彻底弥补医学裂痕，最有效的方法就是发展全科医学。随着人口老龄化和生活水平不断提高，人类疾病谱发生了变化，与生活习惯相关疾病如高血压、肥胖、糖尿病等发病率逐年上升，同时出现了一人多病甚至患者年轻化，当患者因脑卒中、心肌梗死等并发症住院治疗时，专科医生根据自身的临床专长可以采取造影、介入溶栓等高精尖技术进行治疗，我们是否想到这种医疗模式一方面造成了患者及家属的严重经济负担同时严重的并发症可能会使患者生活能力下降。这种医学裂痕现状值得我们深思，最好的疾病管理策略永远是早期预防而非后期治疗。

3.2 全科医生成为主流力量

在大型综合医院全科基地规范化培养的全科医生[9]，正在逐步成为全科医生的主流力量。在信息化及大健康数据建设过程中，全科医生都扮演着最重要的角色。全科医生服务的中心是人而不是病，重点是以低廉的价格解决大多数医疗问题，随着疾病谱的发展，全科医生大有可为[10]。随着医疗水平不断提高，居民医疗卫生条件得到明显改善，生活水平不断提高，寿命也逐渐延长。面对这些健康需求内容和需求层次的变化，医学也体现了与社会科学、环境科学、行为科学、经济与管理科学的多领域融合的特点，医学模式内涵也发生了根本性的变化：医学思维转变是以人的健康为中心，且更加注重人的心理、社会因素以及周围环境对健康的影响。为了顺应时代以及医学模式的转变，由大医院走向社区，为居民、家庭以及社会提供既经济有效又方便连续的基层卫生服务成为医学发展的必然趋势。全科医疗是基层医疗服务重要组成部分，亦是21世纪医学发展的重要方向。

3.3 全科医生是居民健康的守门人

全科医生作为全科医疗的主要执行者以及优质基层卫生服务的提供者，是我国基层医疗卫生机构的骨干和居民健康的守门人[11]。随着临床医学技术水平的提高以及居民健康意识的不断提高，大大增加了居民对基层卫生服务工作的能力要求，对全科医生的专业知识、技术水平和能力素养都提出了较高的要求，不仅要具备专业的治疗、康复、预防、保健等基本医疗服务的知识与能力，还需要具备公共卫生服务、管理、协调沟通、职业素养等方面的知识与能力。目前过度专科化的问题还没有引起重视并逐渐出现难以想象的医学裂痕，一方面医院购置各种高精尖的设备，患者因为各种并发症如脑卒中、心肌梗死等入院，医疗费用持续上涨，分科过细造成患者按疾病类别分裂开来；另一方面患者慢性病发病率、患病率不断提高，高血压等慢病成为威胁居民健康的重要危险因素，目前的专科化医疗格局无法科学有效地管理这些高发慢病，使得威胁人类健康的常见病、多发病得不到有效控制而逐渐恶化。卫生资源供需矛盾以及不合理分布，使居民难以得到有效、方便的卫生服务，居民“看病难，看病贵”的矛盾不断增大。全科医学的基本理念是集预防、治疗、保健、康复、计划免疫及健康教育“ 一体化”，从根本上消除了治疗和预防之间的鸿沟。通过全科医生的工作，面对健康人群和亚健康人群进行一级预防的健康教育，远离疾病，面对“危险人群”教会他们改变不正确的生活方式和心理状况，控制疾病的发生和发展；面对患者，通过密切的接触，做到早发现、早诊断和及时的双向转诊，进行合理的治疗管理，这才是真正的全人群全方面的健康管理。

综上所述，依托于大型综合医院的全科医疗科建设是非常重要的，以全科基地、全科医疗科为主体[12]联合专科和社区基地师资，才是真正按照全科医学思维进行的教育与培养，破解目前全科医生的培养仍是“专科医师培养”的现状，对全科规培学员进行全方位的培养应该是我国医疗改革的重中之重。