血管外科临床实习应用PBL教学模式探讨与评价

随着我国逐渐进入老龄化社会，人们生活和工作环境的不断变化，技术和各种检查手段的不断进步，血管外科疾病的发病率也逐年上升，对血管外科专科人才的需求同样在不断增加[1-2]。蚌埠医学院第一附属医院血管外科既是蚌埠医学院临床教学科室，同时也是安徽省省级重点学科，因此在担负着繁重临床医疗工作的同时，也在负担着重要的教学工作。血管外科是一门新兴学科，是普通外科大家庭里面的新成员，也是适应现代外科发展趋势下的产物。血管外科的临床教学随着学科的发展也在不断的摸索和研究之中，它要求我们在临床教学中，指导实习生把书本中学习的内容应用到实际临床工作中，加强对实习生临床技能和实际工作能力的培养。引进和开展优质的血管外科教学模式能够帮助我们提高学生的学习效率，增加学生对血管外科的学习兴趣和理解能力，更能帮助我们储备和培养更多的血管外科人才。

PBL（problem-based learning，问题式学习）教学模式是以问题为基础，病例为先导，引导学生自主运用所学知识解决实际问题，理论与实践紧密结合的教学方式[3]。它提出了一种全新的学习理念，既培养了学生创造性思维和学习的能力，又发挥了学生学习的主观能动性。我们在血管外科临床实习教学中开展的PBL教学模式效果良好，值得在今后的血管外科临床教学中作进一步尝试及推广。

1 在血管外科临床实习教学中开展PBL教学的重要性

血管外科的实习教学中我们既要培养学生的道德修养，又要培养学生的专业技术。道德的培养需要老师的言传身教，不能只停留在书本。同样对临床技术和能力的培养也需要和临床工作紧密结合，要培养自主学习的能力、发明创造的能力、动手的能力和实际解决问题的能力[4]。

血管外科是外科学里的新兴学科，它的诊治范围包括全身的动静脉系统和淋巴系统，由于专业的特殊性，所以它同时和内科系统、外科系统里面的很多学科都有紧密的联系[5]，在目前较短的实习时间内，传统的教学方法很难让实习学生对血管外科疾病得到充分的理解和掌握。

因此探索出一种适应现代血管外科学发展要求的新型教学方法尤为重要。PBL教学提出了一种全新的教学理念，它把学习者和问题教学紧密联系在一起，注重对学生学习能力的培养，最大程度发挥学生的学习潜能。它能把学生在课堂上面学到的书本知识和实际临床相结合，学会充分理解下的掌握，并把知识用到实际工作中去，既能提高学习能力，又提高了对血管外科知识的兴趣，非常有利于专业知识人才的培养。

2 PBL教学法在血管外科实习教学中的优势

1969年Barrows教授首创了PBL教学法[6]，它非常符合我们血管外科实习教学的目的和要求，在血管外科教学中具有相当的优势：（1）人体的动脉和静脉系统遍布每一个角落，从主动脉弓到毛细血管，它与人体的每个组织器官都有联系，这就要求学生联想和运用到其他专业所学习的知识和技能[7]，运用PBL教学法提出的问题，既牵涉到血管知识，又牵涉到其他专业知识，提高了学生整体观和局部观；（2）在实际临床学习中，我们要求学生运用所学到的基础知识，去详细询问病史，收集病例资料，提出诊断和治疗方案，并进行相应讨论，进一步提高了学生分析问题和解决问题的能力，在培养学生提高专业知识和技能水平的基础上，还充分锻炼了学生的组织和协调能力；（3）通过和现实中真实的病例相互接触，培养学生良好的医疗品德、进一步加深对医患关系的认识，对培养良好的、符合社会需求的实用型医学人才很有意义[8]。

3 PBL教学在血管外科临床实践教学中的应用

3.1 教学的思路

在血管外科临床实习带教过程中，我们的教学程序包括：临床实习老师先提出问题，学生不需要当场回答，回去查阅相应的资料后，到病房对病例进行详细的病史询问和仔细的体格检查，最后进行分组讨论并回答老师的提问。

课题组全体成员先召开PBL专题会议，研究讨论在临床实习课教学中实施PBL模式的具体步骤、教学流程、人员安排、可能出现的问题及对策等。我们按照教学计划安排选定血管外科各论课程，包括单纯下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成、下肢动脉粥样硬化闭塞症、急性动脉栓塞、腹主动脉瘤等章节共4学时，选取相关内容的典型临床病例，每个章节编写2～3个PBL病例资料，在每个病例资料中选取病人的主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案，病例资料编写完成后统一印刷装订成册。

3.2 教学的方法

一般选取8～10名实习学生组成一个小组，由一名有经验的临床老师专门负责，选择合适的、有代表意义的病例进行讲解和指导。在实际临床带教工作中，首先和患者及家属做必要的沟通，取得患者及家属的理解和支持，然后安排学生明确分工后对患者进行初步的病史询问和详细的体格检查，交代学生动作要轻柔，过程中注意保护患者的隐私。老师在学生询问病史的过程中需要进行必要的引导和提示，例如一名下肢深静脉形成的患者，学生需要仔细的询问下肢肿胀的情况，包括肿胀的部位、是否具有凹陷性、休息后能否缓解、有无其他内科慢性疾病史等。老师需要进行相应的指导，例如静脉性的肿胀和淋巴性的肿胀有何区别，和内科慢性疾病引起的肿胀又如何进行鉴别；除了视触叩听外，还可以进行哪些专科检查等。学生可以在老师的指导下进一步深入询问病史，再做一些必要的专科检查。病史采集和体格检查完成后，每个小组需要对老师提出的问题进行研究和专题讨论，并记录在案，如发现新的有意义的问题可以进一步深入讨论。病例讨论是整个教学工作的重要内容，通过学生的认真学习、老师的仔细带教，最终培养学生的逻辑思维能力、临床思考和处理实际病例的能力等[9-10]。

在讨论结束的时候，学生和老师都需要进行专门的经验总结，讨论诊断和治疗中的误区和不足之处，提出更好的整改意见，在学习中不断提高对血管疾病的认知水平。我们在分析一例下肢深静脉血栓的患者病史中，提出的问题要有益于我们的临床治疗工作。对于一名医学生来说，对一个疾病的诊断应该是工作的第一个重点，只有做出了正确的诊断，才能提出合理的治疗方案。对一个血管疾病的正确诊断需要详细的病史和体格检查、必要的辅助检查及对一些相似疾病的鉴别诊断，只有在最短的时间内完成正确的判断，才能最大程度上帮到患者[11]。因此，我们在讲解一个下肢深静脉血栓患者时，首先要了解引起下肢深静脉血栓的诱因有哪些、引起血栓的Virchow三要素是什么、该患者可能存在哪些引起血栓的诱因、血栓有什么特殊的临床表现、血栓的分型、血栓的并发症有哪些、肺栓塞会导致什么灾难性的后果、血栓的治疗原则、最新的治疗进展是什么，通过这些问题培养医学生正确的临床思维过程是非常重要的环节。通过老师的讲解，让学生了解下肢深静脉血栓治疗的最近进展、传统手术治疗的优点和缺点、最新的腔内治疗的方法的变革、手术方式的改革和技术的进步对血管外科学的发展产生了怎样的深远影响[12]。学生通过这一系列的问题能逐步掌握一个疾病的基本知识点，通过书本上的知识真正走入临床工作中，从学会对每个血管疾病得初步诊断，到明确诊断，再到建立合理治疗的规范流程。

总之，血管外科是外科学里的新兴学科，与传统外科相比较，它给我们带来了很多新的知识和理念，旧的临床实习教学工作很难在短期内使实习生了解和掌握血管专科疾病的诊治过程。为了提高教学效率，把实习生从书本中带入到临床工作里，以问题为基础的PBL教学法在血管外科实习带教工作中的广泛应用，能有益于学生更好的理解和掌握血管疾病知识，值得在临床实习教学中推广应用。