临床专业学位研究生医患沟通现状及策略

徐琪 梁红敏 韩睿 付佳

随着我国人民的健康需求不断增加，医患双方的各种因素导致医患纠纷频发，其中医患沟通不良是主要原因之一。临床专业学位研究生（以下简称临床专硕）是医学高等教育与临床实践的结合体，在研究生教育与住院医师规范化培训相结合的“双轨合一”培养模式下，临床专硕由于科研、学习、生活、心理等多方面因素影响，其医患沟通能力的培养仍有欠缺。目前我国医患关系现状十分严峻，提高临床专硕医患沟通能力具有重要意义。本文就临床专业学位研究生医患沟通培养现状及解决策略作一综述。

1 我国医患关系现状

医患纠纷是指医疗机构及医务人员与患者及家属二者群体之间产生的矛盾，医患纠纷可分为医疗过失性医患纠纷及非医疗过失性医患纠纷。近年来我国非医疗过失性医患纠纷不断增加，研究显示，在医患纠纷及投诉原因中医患沟通是首要原因，占比42.2%[1]。可见医患沟通不良对于构建和谐医患关系的重要性。影响我国医患关系的主要因素有以下几方面：

1.1 社会法律法规相关制度不完善

随着科学及经济的发展，医学各领域取得了许多新成就，新的诊断、治疗方式不断涌现，人们对于医学的期望值也越来越高，维权意识也越来越强，但目前医学仍存在局限性，过高的期望是医患矛盾频发的原因之一。一项基于医患关系影响因素的调查显示，70.2%的医务人员及57.9%的患方认为现有医疗体制不健全[2]。目前我国关于关于医患纠纷处理的法律法规主要为《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》，在面临医疗纠纷时，解决医疗纠纷的方法有医患双方协商调解、申请卫生行政部门处理和向法院提起诉讼三种。然而部分患者及家属选择打砸医院、摆花圈、拉横幅或通过媒体大肆报道给予舆论压力的方式维权，这些维权方式不仅严重扰乱正常就医秩序、伤害医务人员的工作热情，同时也加剧了医患矛盾，其原因一方面是目前法律维权周期长、成本大、医疗纠纷处理流程存疑，另一方面则是缺乏完善的法律法规来处理医患纠纷。

1.2 医患双方认知差异导致医患矛盾

现代医学模式已由“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会”医学模式，医患双方易认知差异，主要表现在角色意识差异、归因模式差异、心理期望值差异、沟通方式差异等方面[3]。医患双方对于医患关系、医患信任等方面的认知存在偏差：一项基于医患双方视角的调查显示，约69.9%医务人员认为医患关系不是商业与消费关系，而仅有38.5%患者认同该观点[4]；另一项基于医患双方信任的调查显示：选择“不太信任”、“非常不信任”的患者占0.81%、0.65%，而医务人员则占10.74%及2.59%[5]。此外，医患双方在教育背景、社会地位等方面存在差异，患者容易产生弱势心理，当进行医患沟通时，患者难以信任医务人员，从而产生抵触甚至极端情绪，引发医患矛盾。

1.3 互联网对医患关系的负面影响

互联网作为一种新兴技术不仅使我们生活更加便利，同时也对现有医患关系产生了重要影响。互联网信息浩瀚如海、良莠不齐，且部分网络媒体缺乏医学相关知识，在进行相关报道时容易传播片面、错误的信息，有94.6%的医生认为个别媒体对于医生及医院的负面报道时未调查事情真相，严重损害医务人员的形象,使医患关系更加紧张[6]。绝大部分媒体受众不是医学专业人员，对于有违事实的报道缺乏判断，容易出现仇医舆论[7]。当发生医患纠纷时，网络媒体的片面报的通过互联网得以快速传播，从而夸大医方过失，甚至将矛头指向整个医疗群体，引发医患群体矛盾，对医患关系造成巨大负面影响。

2 临床专硕医患沟通现状

自2014 年我国临床专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度结合，即“双轨合一”后，各校临床专业学位研究生（以下简称临床专硕）报考热度逐年上升，针对临床专硕的培养，国家发布了一系列培养及考核要求，然而，其中对于医患沟通技能的要求却寥寥无几。尽管目前我国各高校已越来越重视医患沟通能力培养在医学教育中的重要性，但由于临床专硕在医患沟通能力的培养仍存在如下几方面的问题。

2.1 “双轨合一”模式对临床专硕的影响

2.1.1 医患沟通理论学习的欠缺 我国大部分高校的医学本科教育已涵盖医患沟通培养，包括《医患沟通》、《医学伦理学》、《医学导论》等等相关课程，但大课程安排为专业选修课，理论类容较为枯燥抽象，许多学生学习该课程时易缺乏兴趣，此外，本科实习期间，大多数医学生面临考研和就业的压力，往往忽视了在临床实践学习中培养自身医患沟通的能力。在研究生期间，临床专硕需在临床科室轮转至少33 个月，并完成专业学位论文的要求，在繁重的临床工作和科研要求之外，还需兼顾好生活、家庭等各方面因素，临床专硕常常无法进行有效的医患沟通。

“双轨合一”模式使研究生医学人文教育时间缩短，人文教育受在校时间、人文教育活动及授课教师自身水平的限制、学生自主意识欠缺、学习场所分散，临床专硕的医患沟通培养存在不足[8]。大部分临床专硕即使认识到医患沟通的重要性，但对于医患沟通的学习存在严重欠缺。有研究表明，对于“是否需要加强医患沟通能力培养”只有4.7%的研究生认为“没必要”，但对于“医患沟通能力培养的学习现状”这一问题，只有25.3%的研究生认为“自己是主动学习”[9]。

2.1.2 临床专硕与规培学员差别待遇的不利影响 临床专硕与规培学员在有科室轮转中有同样的临床要求，其补贴及待遇却有很大区别：按国家要求，临床专硕在研究生培养期间需同时完成住院医师规范化培训，一方面，临床专硕作为硕士研究生，属于学生身份，每年可享受一定的国家及学校奖助学金，但各高校奖助学金差别巨大，且在科室轮转中有无轮转补贴各医院也是大不相同，各院校各医院之前的区别使临床专硕心理易产生不平衡。另一方面，临床专硕与规培学员同样在科室轮转，规培学员享受国家、政府及医院补助，而临床专硕却没有同等的待遇，付出与待遇不平衡影响了临床医学硕士专业学位研究生进行临床能力训练的积极性[10]，这间接影响了临床专硕在临床工作中医患沟通的积极性。

2.2 临床带教老师对医患沟通的培养不到位

住院医师规范化培训基地一般为三级甲等医院，对带教老师的专业水平、带教能力、职业道德和医患沟通能力等均有较高要求，且1 名带教老师同时带教的培训对象不超过3名。在科室轮转中，临床专硕的医患沟通能力主要由临床带教老师进行培养，研究显示约35.3%的研究生的医患沟通能力是从临床带教的言传身教中习得[9]，然而，由于繁忙的临床工作以及科研、课题申报、学生培养等多方面原因，带教老师没有足够的精力对临床专硕的医患沟通能力进行培养。此外，由于医患关系严峻，很多带教老师可能处于“规避风险”的考虑，临床专硕可能在临床中医患沟通实践的机会较少。

2.3 医患沟通存在认知偏差

临床专硕需在主要临床科室轮转3 年，经考核合格后可取得住院医师规范化培训合格证书，在临床医患沟通中，临床专硕是主要执行者之一。尽管大部分临床专硕在本科阶段已进行了医患沟通培养的理论学习，但将理论应用于临床实践方面存在欠缺：在住培轮转期间，由于医患沟通理论及实践的缺乏，在与患者进行医患沟通时容易产生认知偏差，如临床专硕常常强调“这种病的预后不好、死亡率高”、“这个病的治疗方案是......”，而患者则想知道“这种病是怎么产生的，我为什么会得这种病”、“这个治疗贵不贵、效果怎么样”，而在医患沟通中“能向患者告知下一步诊疗方案”比例仅为8.7%[11]。这种认知偏差容易导致无效的医患沟通，不利于医患关系和谐发展。

2.4 医患纠纷现状对临床专硕的负面影响

目前医患关系十分严峻，近年伤医、杀医事件频发，由于媒体的大肆渲染，舆论对于医务人员常常存在严重偏见，这些负性事件对医学生的心理造成了严重影响。在进入医学殿堂之初，绝大多数医学生都是秉持着“救死扶伤”的热情，但在进入临床后，这些暴力的负性事件会让医学生对于未来产生焦虑、悲观情绪，一项针对医院暴力事件的研究显示[12]，有68.6%的医学生认为是一种医学的悲哀，约45.5%的医学生表示害怕。暴力伤医事件不仅影响了医学生对于医学事业的热情、未来择业观[13]，也导致医学生在临床工作中更消极，更倾向于自我保护，不利于医患双方进行良好的医患沟通。

3 加强临床专硕医患沟通能力的策略

3.1 加强医患沟通理论学习

医患沟通的培养应贯穿于医学教育始终。目前医学本科教育已将医患沟通教育纳入本科理论课程，并且许多高校也越来越重视医患沟通能力的培养，临床专硕作为本科医学教育的延伸，也必须将医患沟通培养纳入研究生教育中。临床专硕作为研究生教育与住院医师规范化培训的结合，其优势在于能将医患沟通理论融入于临床实践中，将医患沟通能力培养融入住按院医师规范化培训有利于解决医学人文教育理论与实践脱节、师资缺乏、随医学生毕业而终止等问题[14]。此外，医患沟通学习常常缺乏趣味性，学习中我们可以使用PBL、小组讨论的方式，进行具体的情景分析。此外，还可以采用以医患沟通为主题的小品、短篇小说、摄影等文学艺术形式举办比赛，不仅可以学习正确的医患沟通知识，也利于传播和谐的医患关系。

3.2 加强临床综合能力的培养

临床专硕的学习重心应为临床综合能力，“双轨合一”模式的培养要求为在完成研究生毕业论文的同时，需取得住院医师规范化培训合格证书及执业医师资格证书，此外，大部分高校在临床专硕培养期间设立了轮转出科考核、中期考核、年度考核、结业考核等多重考核机制，某高校运用临床技能中心的人文版块可以有效提高学生的医患沟通能力及医疗法律意识[15]。一项关于标准化病人医患沟通培训的研究显示：实验组医患沟通技能得分明显高于对照组，标准化病人医患沟通培训可有效提高医学生的医患沟通能力[16]。

3.3 提高临床带教老师的能力与素养

大部分规培基地临床带教老师来自三甲医院，且一般为医学院校教学附属医院，在繁忙的临床工作之外对科研课题、医学课程等方面的也有考核的要求，但目前对于医患沟通培养的相关考核极少。对此，考核规培基地对带教老师应加强医患沟通培养方面的考察，如在出科带教考评中加入“患者对带教老师医患沟通培养”的评价作为带教考核指标。同时带教老师在临床工作应注意言传身教，在工作中注意“放手不放眼”，应鼓励临床专硕进行医患沟通，同时在一旁进行指导，必要时进行示范，做好医患和谐沟通的榜样。

3.4 应用互联网加强医患双方沟通

临床专硕作为患者诊疗过程中的主要医患沟通执行者，应主动告知如主要病情、检查结果、治疗方案、健康指导等信息[17]。在进行沟通时注意使用通俗易懂的语言、亲切的态度获得患者的信任，在患者存在疑问时应及时用专业知识解答他们的困惑。互联网医疗的发展使患者可以与医生进行实时互动[18]，不仅增加了医患双方沟通时间，同时不受时间、场地影响。互联网有利于打破医患交流的壁垒，使医患关系由单向治疗过渡到良性的医患互动，促进了医患关系的和谐发展[19]。

3.5 增强临床专硕从业信心

在进行临床与科研能力培养的同时，研究生教育更需注重临床专硕的心理问题。尤其是在面临严峻医患环境和社会舆论如暴力伤医、杀医事件时，要注意加强临床专硕心理状态监管，避免产生消极态度甚至过激言论，使医患矛盾更加激烈。要注意加强预警机制、及时干预疏导，引导其提高自身适应能力[20]，增加临床专硕对于医患关系及未来从业环境的信心。