妇产科学住培医生临床带教方法的思考与探讨

樊江波 张格林 雷晓鸣

住院医生规范化培训（简称住培）是我国临床医生培养的重要组成部分，也是国家卫健委颁布的非常重要的临床医生培养制度。住院医师规范化培训是我国广大医学生毕业后进入工作岗位前再教育的重要阶段，对于提高临床各学科医疗质量，提高临床医生的业务技能尤为重要。每一位临床医学专家都具有扎实的临床功底，住院医生规范化培训就是从每一位医生的职业起步阶段开始培养医生，使其掌握坚实的临床技能，以期培养更多的业务出色的临床专家，更好的为患者服务。

妇产科学是二级学科，与儿科学、内科学、外科学、感染科学、医学影像学、解剖学、肿瘤学、组织胚胎学等学科联系非常紧密，主要研究女性生殖系统器官相关疾病、妊娠相关疾病、女性生殖内分泌相关疾病、计划生育及妇女保健等，专业性非常强。医学生在大学学习期间，大多数情况下属于被动式的、应试教育式的接受知识，妇产科专业知识掌握不牢固、不生动，容易遗忘。所以，在医学生毕业后成为一名真正的妇产科临床医生前，住院医生规范化培训就显得非常重要。我院是国家住院医生规范化培训基地，承担着陕西省各级医院的住院医生规范化培训任务。现就在妇产科学住院医师规范化培训中培养临床医生的专业技能及临床决策能力等方面谈一下自己的体会。

1 传统的临床技能培训方式

妇产科的临床教学和其他专业大致相同，临床技能培养分为妇科及产科病房、妇科及产科门诊、产房、手术室、妇产科超声及新生儿等部分。传统的临床技能培养模式仍然发挥着重要的作用。在住培医生进入住培基地学习前，每位住培导师要根据住培医生的具体情况，制定详细的培养计划。让学生在很短时间内熟悉和适应门诊和病房的常规工作操作流程，由于日常临床工作繁杂，制定临床工作操作流程一定要做到细化、有条理。对于妇科和产科的常见病、多发病，住培导师要有针对性的教学计划，通过重复性的接诊与讲解，让住培医生掌握妇科和产科的门诊及住院常见病、多发病的诊治原则。通过数量上的累积，短期内达到加深记忆并掌握初步的临床思维技能。妇产科的很多疾病都与妊娠相关，作为一名妇产科医生必须要熟练掌握妊娠相关知识与技能，所以，住培医生的产房业务技能培养显得至关重要。一般要求住培医生在产房工作至少在三个月以上，根据住培医生业务能力考查，可能酌情增加在产房培养的时间。要求每位住培医生要牢牢掌握正常妊娠的分娩机制，在助产士的带教下，掌握接生的要领，掌握会阴侧切伤口的缝合技术。在住培导师的带教下，熟悉异常妊娠的处理，熟悉产钳等产科手术要领，熟悉会阴裂伤的缝合技术。进入病房学习阶段，每天跟随住培导师教学查房，熟悉掌握每位病人的临床处理，掌握病房患者的常规临床操作技术。教学查房是十分重要的临床教学手段，是住培医师提高理论水平、拓展专业知识的重要教学形式。在进入手术室阶段，严格掌握无菌技术，养成无菌操作观念，掌握妇产科常见手术的操作步骤、术中注意事项及术后护理。

传统的临床带教在住培医生的临床思维与技能培养中，发挥了非常重要的作用。但要培养一名优秀的住培医生，也需要结合其他的培养方式，调动和发挥住培医生临床培训学习的主动性和创新性[1-2]。

2 以病例为导向的临床教学模式

在医生的日常临床工作中，经常会遇到一些特殊或经典病例，会在主管医生脑海中留下深刻印象，这些病例的诊断和处理会成为日后相似病例处理的模板。以病例为导向的临床教学模式，又称CBL（case based learning，CBL）教学模式，会加深住培医生的记忆，激发他们的学习兴趣[3-6]。教科书上的知识显得冗长枯燥，不生动，大多数属于瞬时记忆，在临床工作中特殊的病例教学会加强记忆。例如：在产科教学中，产后出血是要求医学生和临床医生要掌握的非常重要的内容，在课堂上学习了各种抢救方法，但在实际工作中遇到产后出血病例，则需要争分夺秒、合理统筹与安排抢救方法与流程。住培医生可以通过产后出血的具体病例，学到引起产后出血的原因，产后出血的高危因素与抢救术前准备工作，产后出血抢救中宫腔填塞、B-Lynch捆绑式缝合及双侧子宫动脉结扎的手术操作流程及注意事项，抢救产后出血的双侧子宫动脉栓塞介入治疗技术，对于凶险型前置胎盘患者剖宫产术前进行预防产后出血的腹主动脉球囊预置阻断介入技术，子宫收缩乏力引起的产后出血的药物治疗，软产道撕裂引起的产后出血的手术治疗，产后出血患者输血指征及术后护理等。通过具体的病例，会让住培医生扩展学习到产后出血的全部知识，系统及条理化的记忆相关知识，加深印象。使得教科书上比较枯燥的知识，显得更加生动。通过具体病例学习到的知识，超过了教科书上产后出血这一章节内容，不但学习了产后出血的病因、临床表现、诊断和治疗，还学习了有关子宫的解剖学知识，通过产后出血抢救过程中，手术室、麻醉科、输血科、介入科、药剂科等多学科的联合协作，使住培医生学习到了教科书上没有的知识，开阔了视野。以病例为向导的临床教学模式，在住培医生的临床思维培养中发挥了不可替代的重要作用。

3 PBL教学模式在临床带教中的开展

PBL教学（problem based learning，PBL）又称以问题为基础的教学方法，最早由美国学者提出。以问题为基础的教学方法是一种新颖的开放型教学形式[7-10]。在妇产科学PBL教学的整个学习过程中，住培医生对临床问题进行自主探究，运用所探究的知识来寻找解决问题的方法。通过引入学习案例，让住培医生主动参与学习，并通过必要的引导，指导住培医生运用已经掌握的临床知识、临床技能和方法探究未知的知识，从而解决临床上的问题。PBL教学对妇产科学住培医生临床知识、业务能力和创新思维的培养都具有积极的作用[11-14]。

PBL教学在妇产科住培医生的临床带教中有着良好的效果，激发了住培医生的学习主动性[15]。住培导师要在PBL教学问题的设计及确定、素材积累、课堂分组讨论及对住培医生形成的结论进行点评等方面，要进行周密的备课与设计。例如：在妇科的临床教学中，异常阴道出血是一个很常见的临床症状，引起异常阴道出血的疾病很多，必须要进行仔细的鉴别诊断。教科书上关于异常阴道出血的原因分为6大类疾病。可以根据病因设计出多个问题。如引起异常阴道出血的与妊娠有关的疾病有哪些？哪些妇科肿瘤可以引起异常阴道出血？女性体内激素水平异常变化与异常阴道出血的关系？炎症和药物可以导致异常阴道出血吗？根据这些问题将住培医生进行分组，每一组住培医生通过查阅资料、疾病图片、手术视频等途径，进行分析总结，形成问题结论。最后，住培导师予以点评总结。这种教学方式能够改变传统教学模式的“填鸭式”的弊端，在学习形式上变被动为主动，自主地学习到隐含在问题背后的医学知识，增强住培医生的临床学习能力和实践能力的培养。

4 新媒体平台教学模式在临床技能培养中的作用

在当今社会电脑及智能手机十分普及，在互联网时代，一定要充分利用新媒体平台加强临床知识的学习。互联网上拥有大量的专业知识、图片、视频，可以在线及下载学习。互联网上有各大知名985、211医学院校的精品课程、微课、慕课，各种课程的精美PPT以及专家名师的授课录像，可以不断学习，温故知新。同时，利用互联网在同行之间可以进行学术交流，取长补短。在妇产科学的专业范围内，有许多专业网站，如中国妇产科网等，为不同层次的临床医生提供了学习的资料、PPT课件、各种手术视频、疑难病案讨论以及国内知名专家解答等，是非常好的学习平台。现在智能手机有用众多学习APP和应用程序，微信非常普及，已经成为中国人第一聊天交流工具。微信上有许多妇产科学专业的学习公众号，可以在手机上进行专业知识的学习，并且可以在群组内进行讨论，分享专业领域内的最新研究成果。依靠新媒体平台的各种教学模式可以提高学习效率，是其他教学方式的必要补充[16-20]。

总之，住院医生规范化培训是一个系统的、长期的过程，需要住培医生和导师的相互配合。传统的临床技能培训方式、CBL教学模式、 PBL教学模式以及利用新媒体平台教学模式需要相互配合，各种教学方法相得益彰、取长补短，培养住培医生具有缜密的临床思维能力，调动住培医生在临床培训学习上的主观能动性，促使他们积极思考，培养住培医生的创新性，积极探寻临床新思路、新方法。一个优秀的住院医生的培养是以上几种教学方法相互协调配合的结果。