中医皮肤病专科规培医师临床教学探索

李建伟

（河南中医药大学第一附属医院皮肤科，河南 郑州 450000）

中医住院医师规范化培训目前已经在我国广泛开展，作为医生由医学生向临床医生过渡、成长的必经阶段，越来越受到重视，其中专科培养阶段是奠定医学生专业方向的关键时期，中医皮肤专科具有鲜明的中医特色及专科特点，探索其临床教学规律，具有积极而重要的意义，根据近5年来规培医师的教学情况，进行梳理总结，归纳体会如下。

1 规培医师的临床基础及认知特点分析

规培医师的临床基础差异较大，既有应届毕业生、也有往届毕业生，既有本专科生、也有硕博士研究生，理论知识的系统性、临床知识可操作性参差不齐，而且年龄差别较大，分布在24～31岁，对问题的认知程度及深度也不同。不同的临床基础需要因材施教、循序渐进，一般由临床带教老师根据情况把握，但也有一些共性问题需要关注。

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，西方医生特鲁多的铭言之所以能穿越时空而弥久留传，揭示了医学不仅是一门“除人类之病痛”的自然科学，更是沟通心灵的社会科学，皮肤病作为一门独立的学科不足百年，而中医皮肤科距今才 50多年的历史，但不管是现代医学，还是传统中医学，越来越认识到，很多皮肤病属于身心疾病的范畴［1］，重视心理因素、增强沟通技巧、培养共情能力，在中医皮肤专科住院医师规培中显得尤为重要。皮肤病多数疗程较长，良好的人文素养、沟通能力可以提高医患信任度，对临床治疗效果有着重要的影响。

2 中医皮肤专科住院医师规范化培训方法探索

2.1 培养专科思维 中医治疗皮肤病历史悠久，自20世纪50年代，由北京中医院赵炳南先生，在《医宗金鉴》的基础上，将中医皮肤科从传统中医外科分化出来，作为独立的专科。经过近50年的迅速发展，临床实践证明，中医皮肤科是中医特色疗法的优势学科，具有增效减毒、标本兼治、预防复发的优点，可以弥补现代医学治疗方法之不足，但与内科相比，也存在着发展时间短、理论临床基础薄弱、专业人员少等不足，兼之皮肤病慢性、复发性、难治性的临床难点，其证候也存在着复杂性、动态性、时相性等特点［2］。

基于上述中医皮肤病学科的现状，规培医师的专科培养就显得尤为重要。首先，要让学生树立专科意识，明白中医皮肤科来源于中医外科，其基本的学术思想与传统中医外科一脉相承，我们常规性的方法是，建议学生泛读《外科正宗》《疡科心得集》《温病条辨》，理解皮肤科目前采用的辨证方法仍源于《外科正宗》的气血津液辨证，以及后世的卫气营血辨证，有别于传统中医内科的脏腑辨证、八纲辨证，通过泛读，特别是《外科正宗》中的医案，使学生了解外科疾病的病程演变规律，以及不同治则、不同阶段的灵活应用，因为很多学生刚接触皮肤科，常常拘泥于中医内科思维，对中医外科、皮肤科的局部辨证思维方式认识不够，从而心存疑惑，影响其深入学习的热情和积极性。其次，教会学生中医皮肤病的思辨方法是“辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合、治标与治本相结合”，通过患者病情轻重缓急、舌脉特点与皮损特点、病程的演变、协定处方的组合变化规律等多个要素，使学生明白中医治疗皮肤病的关注重点。最后，要引导学生学会使用中医外治法，皮肤病位于体表的特点，要求我们要重视内外兼治，《理瀹骈文》“外治之理即内治之理”，要求学生掌握中医外治法的基本处方原则，以及优势病种的常用外用处方。

2.2 把控学习的次序和难度 中医皮肤科的学习方法也是由浅入深、中西医结合，选择合适的教材书籍十分重要。初学者，因为皮肤病病种多，难免主次不分，可以朱学骏教授主编的《简明皮肤病手册》为主，重点掌握常见病种的诊断、鉴别诊断、治疗方案，图谱可以参考赵辨教授主编的《临床皮肤病学彩色图谱》，中医可以参考李斌教授主编的《中国中西医结合皮肤性病学》十三五教材，通过跟师门诊，多看、多见、多对比，迅速入门，树立皮肤病学习的信心、激发学习热情；然后，引导学生逐渐阅读《赵炳南临床经验集》《朱仁康经验集》《顾伯华经验集》，这三本皮肤科经典著作有助于学生迅速掌握中医皮肤病的治疗特点，同时，不忘兼顾泛读《外科正宗》《疡科心得集》《温病条辨》，古今贯通，方能明悟各种治则治法的学术渊源，也是激发学习热情的一种必要方法。最后，随着学习深入，鼓励学生阅读赵辩教授的《临床皮肤病学》《杨国亮皮肤病学》，因为病种繁多，告诫学生要坚持读、长期读、养成疑难疾病随时查阅翻书的好习惯，日积月累，诊断和鉴别诊断的临床水平自会逐渐提高，鼓励学生阅读近代皮肤病名家的临床经验集，杨志波教授主编的《当代中医皮肤科临床家丛书》具有十分重要的参考价值。对于学有余力的学生，建议通过文献数据库，动态了解专科疾病的新进展、新技术、新观点。

2.3 多样化的教学方法 传统的课堂教学、临床教学必不可少，但时代在进步，各种传媒技术日新月异，我们有必要借助自媒体、微信、3D图片等手段来丰富获取知识的途径，很多皮肤科学会及民间组织的公众号会定期推送一些十分有价值的文章、视频，建议适当关注。特别是有些手机APP，也开发出了皮肤科医生的学习诊疗平台，定期邀请名家讲课，传播新技术、新方法，带教老师应注意筛选，推荐给学生应用。

2.4 掌握中医特色疗法 中医皮肤科在近50年的发展历程中，以临床实践证明，皮肤科属于中医优势特色专科，中西医结合医院治疗皮肤病已经成为广大皮肤科同道的共识，发挥中医优势，不仅仅是局限于中医中药，近年来，针灸拔罐、刺络放血、穴位贴敷、埋线、自血疗法等传统中医手段越来越多的应用于皮肤病的治疗，并取得了良好的疗程疗效，要求学生掌握皮肤科常用的中医操作技术及其适应证，特别是在疾病的不同阶段如何选择合适的中医操作技术，如“银屑病进行期”“红皮病”等不宜进行放血的有创操作。关于操作规范，中华中医药学会皮肤病分会杨志波教授主编的《皮肤病中医特色适宜技术操作规范丛书》具有重要的参考价值，建议学生选用阅读。

2.5 重视皮肤病病理的意义 作为中医皮肤病专科的学生，往往自觉或不自觉的偏重中医、忽略西医，认为掌握西医皮肤科的基本知识、常见病种就可以了，对新的技术手段、药物的应用规范不熟悉、或不敢应用，这均是学习不深入的表现，而临床诊疗是不分中西医的，对于适合的病种采用适合的治疗方案，这才是中西医结合，在这方面，中医皮肤专科医生的病理基础普遍不好，而皮肤病病理是皮肤病诊断的重要手段［3］，目前局限于皮肤组织活检的有创操作，多数在疑难疾病中使用，但随着医疗技术的发展，皮肤超声、皮肤CT等新的技术设备更新换代，以后可能会在无创的前提下，作为常规诊疗方法来满足临床需要，因此，在规培医师专科培养阶段，引导学生重视病理、学习病理，对以后的成长具有十分重要的意义。

3 中医皮肤专科住院医师规范化培训教学评价

对规培医师的教学评价，个人体会包括以下几个方面：（1）基础知识、基本技能的考核。除了教材理论知识及临床病历书写规范等基本知识考核外，还要考核学生的基本技能，如“皮肤真菌镜检、换药、皮肤活检取材、电离子操作事项”等，了解激光和手术的适应证及禁忌证、注意事项。（2）中医临床思辨能力的考核。针对具体的门诊病人或住院病人，不仅要考核学生对目前治疗方案的拟定，还要求能够分析其形成的可能病因，并对后续的治疗方案、疗效、预后等情况予以评估判断，特别是对病程中的中医临床思辨能力予以重视、考察。（3）指南、规范的掌握应用。近几年，由国家级学会主持，对一些常见皮肤病和常用药物，编写了大量的指南和共识，这是现阶段医疗水平的总结和归纳，要求规培医师掌握了解，能够在书写病历中予以体现。（4）人文素养的考察。带教老师在疾病的诊疗过程中，及与患者的管理沟通过程中，注意观察学生是否具有同情心、耐心，可以引导学生参与到病人的管理中来，以培养和提高其沟通技巧，从而提高医患信任度，共同构建和谐医患关系。