品质管理圈在降低儿童重症监护病房噪音分贝值中的应用

重症监护室（ICU）患者病情均较为复杂，其病情变化相对较快，所以会在其有限的空间内，放置较多监护仪器，且该科室还具有人员密度大的、抢救频率高的特点，加之频繁的侵入性操作，患者又属于儿童，耐受能力较低，极易哭闹，故此ICU内噪音不可避免，患儿的哭吵声，噪声污染不可避免，临床需采取有效方法，实施科学干预[1]。儿童各器官、功能尚未发育完全，加之噪音的干扰，不仅会对其治疗、预后效果产生影响，还会影响其康复后期生理、心理的健康发育[2]。既往有研究显示，品管圈管理模式在医疗行业以体现出较大优势，可改善护理质量及患者的满意度[3]。中国科学技术大学附属第一医院一直着力推进以QCC为主要方法的精细化管理实践，推动医院服务质量改进、发展。品质管理圈（临床简称：品管圈），该操作时由同一部门、科室人员自发组织、并成立的护理小组，小组内成员将各种统计手法作为临床操作工具，对自己工作场所（即：儿童ICU）的护理质量问题进行分析、讨论，商讨出有效解决方法，以提升该场所护理、服务质量[4]。2018年4月1日—9月30日，我科开展了以“降低儿童重症监护病房噪音分贝值”为主题的品质管理圈活动，现将具体措施、实施方法做如下汇总，供临床工作者参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

品管圈小组（n=8）：主管护师2名，护师3名，护士3名。其中，本科学历5名，大专学历3名；30岁以上成员5人，20～30岁成员3人，平均年龄为（29.0±0.3）岁。

1.2 方法

由全科22名护士自愿报名参加，最终选出8名护士组成，经投票选出圈长1名，负责安排、统筹这次工作；护士长为本次活动副圈长及辅导员，负责对本次活动、实施进行全程监督、指导；所有成员需清除该活动每组环节及实施步骤及各自需负责的环节及具体内容。

1.3 圈名及寓意

共征集“爱心圈”“呵护圈”“平稳圈”“聆听圈”等7个候选圈名，由8名圈员投票，经两轮投票后选出最高得票“聆听圈”作为此次品质管理圈活动的圈名，寓意着护士用爱心、耐心、细心、责任心给患儿营造一个安静舒适的环境，通过降低儿童重症监护病房的噪音分贝值，保护患儿的听力，促进患儿身心健康。

1.4 活动计划安排

按照戴明循环（plan-do-check-action，PDCA）的实施步骤，对本次活动的主题、现状、目标、问题、对策、实施、检讨、效果、流程改进制度确立，该过程需所以人员参与。时间：2018年4月1日—9月30日。每1～2周开展品质管理圈活动1次，每次活动在1小时左右，每月召开1次圈会。

2 过程

2.1 选题

由圈员主动提出、组织头脑风暴式讨论，罗列出日常工作中常见问题：如降低危重症患儿转运意外事件发生率、降低危重症患儿非计划性拔管发生率、降低儿童重症监护病房的噪音分贝值、降低中心静脉导管（central venous catheter，CVC）堵管率、提高危重症患儿口服药剂量准确率等，依据各工作实施的重要性、迫切性及操作实施可行性为活动原则，对影响实施效果的各种问题进行有效解决[5]，最终确立以“降低儿童重症监护病房的噪音分贝值”为此次品质管理圈的活动主题。

2.2 现状把握

国际噪音协会规定：日间噪音应低于45 dB，夜间噪音应低于20 dB。而世界卫生组织（WHO）规定：白天病房较理想的声音强度应控制在35～45 dB。有实验研究显示，将听力正常小鼠噪音暴露后，其脑干诱发电位发生明显阈移，解剖发现下丘神经元的自发运动明显减弱，造成听力受损[6]。在相关人员的研究报告中提到，持续的环境噪声对影响人体正常神经活动及情绪转化，不仅影响机体功能恢复，还会出现神经过度紧张、焦虑、烦躁等情绪，长期处于此环境下，还会对其神经、听力等功能造成影响，出现神经衰弱、听力减退等问题，若孕妇长期处于高噪音情况下，还会出现胎儿畸形等问题[7]。2018年3月1日—4月1日我科采用数字式噪音仪对病房进行噪音监测，于2018年5月份统计儿童重症监护病房噪音平均值为62.3 dB，结果可见，我科噪音污染较为严重，对噪音的管理刻不容缓。同时有研究显示，品质管理圈活动在降低ICU噪音分贝中效果显著，病房的整体噪音分贝明显下降，给患者提供了舒适的就医环境[8]。

2.3 目标设定

目标值：现况-（现况×累计百分比×组员专业能力），对分析出的两大主要原因分别确立其实施目标值[即：现况-改善（现况×重点改善问题×组员专业能力）]。目标值=62.3-（62.3×24%×36%）=56.9。

2.4 问题解析

召集小组成员于特定位置集合，引导其发表个人意见、想法，后从人、物、环境及临床制度等方面分析诱发儿童重症监护病房噪音分贝值高的原因，结果找出各方面原因共计16条，绘制要因评定表评定出要因共6条，再通过数据采集、现场调查、验证和比较分析等方法，对要因进行真因确认，根据80/20原则最后确定以下四项真因，通过改善可降低重症监护病房噪音，分别是患儿缺乏安全感、护理人员侵入性操作、心电监护仪的导联线脱落、和听觉疲劳。

2.5 对策、实施

就存在的问题或引发高噪音的问题进行讨论，并全员召开以“降低儿童重症监护病房噪音分贝值”为主题的探讨会，参考各组员意见，对ICU整体活动进行评估，结合现阶段医院整体及组员专业能力，商讨出合适策略，对各项策略实施的可行性进行实际考核、评分，根据其具体可行性指数制定护理措施并实施。

2.5.1 尽量使患儿有安全感，减少哭闹 患儿在入科时仔细询问患儿家属，尽量全面了解患儿的习惯性需求并记录在患儿床头卡上，让家属选择患儿喜爱的玩具清洁后送进病房陪伴患儿；护士长在排班上增加一个白班护士以协助学龄儿童和家属视频通话或电话通话等；对于学龄前儿童，由白班护士给患儿讲故事或者看动画片，多陪伴患儿；对于幼儿，选择颜色鲜艳的玩具给患儿玩耍；对于婴儿，护士尽量予以哄、抱，采取襁褓式包裹或取俯卧位；对于意识不清，躁动，躁狂等特殊患儿，可根据病情，遵医嘱予以镇静，每班进行一次Ramsay镇静评分，镇静评分值在2～4分为宜，Ramsay镇静评分值有异常时及时汇报医生，遵医嘱予以处理。

2.5.2 减少因护理人员侵入性操作导致的哭闹 在实施侵入性操作时由护士给予患儿10%葡萄糖注射液2 mL舌尖滴入；加强低年资护士静脉留置针穿刺的培训，提升穿刺成功率，轮转护士穿刺一针不成功时要寻求带教老师的帮助，定科护士穿刺两针不成功更换其他搭班同事进行重新穿刺；尽量分散患儿注意力，静脉穿刺时可播放动画片或古典音乐。

2.5.3 尽量避免心电监护仪的导联线脱落 尽量购置材质柔软的心电监护仪导联线和血氧饱和度探头，接头处如有破损不能妥善固定时需加固弹力绷带，每2小时更换一次。白班护士每天检查一次心电监护仪导联线和血氧饱和度探头有无损坏，如有损坏需及时更换。如心电监护仪的导联线发生脱落时引起报警，护士需在10秒内予以处理；根据患儿病情程度，适当减少血压监测的频次并及时调节心电监护仪的报警参数设置；护士给患儿进行如吸痰、翻身、扣背等操作时可将心电监护仪的报警设置为静音两分钟；对于能配合的患儿详细告知其心电监护仪导联线和血氧饱和度探头的监护作用，取得患儿配合。

2.5.4 降低因噪音导致的医护人员听觉疲劳 儿童重症监护病房显眼位置处张贴“请保持安静”的提示标志，患儿家属于入院宣教时在探视卡上写“静”，可明显增强家属时刻保持安静的意识；在探视时护理人员需明确告知家属，进入病区需时刻保持安静，限制临床探视次数，告知家属探视过多会影响患者睡眠，降低其恢复效率；设置3个“安静时间段”（3：30—4：30、10：00—11：00、13：00—14：00），在“安静时间段”中尽量减少医护人员走动，除必要的治疗和护理外，不打扰患儿休息；针对儿童重症监护病房的全体医护人员设置“静音守则”，一周两次于晨会宣读“静音守则”，确保人人知晓；每天白班用数字式噪音仪记录8：30护士交接班和9∶00医生查房说话及护士在执行治疗时说话的分贝值，对于分贝值高于57 db[9]的噪音源要提醒其降低音量。护士长不定期监督、检查病房噪音情况；护理人员在10秒内处理报警音，与绩效奖金挂钩。

3 结果

以“降低儿童重症监护病房噪音分贝值”为主题的品质管理圈活动实施后，儿童重症监护病房的噪音分贝值较活动前有所降低，由活动开展前的62.3 dB下降到活动后开展后的58.5 dB，目标达成率为70.73%，进步率为6.09%。此次品质管理圈活动达成了预期目标，并且取得了一系列无形成果，实际提高儿童重症监护病房的安静程度，所有参与人员的各方面能力均有明显提升。

4 讨论

（1）品管圈通过活动的组织、实施等，不仅充分调动儿童ICU护理人员的工作积极性，还明显提高其工作责任心，通过活动组织，调动各工作人员对临床影响自身工作质量的因素进行分析，并通过组分讨论制定合理解决方案，不仅可以提高工作人员团队意识，还可调动其工作主动性，从而有效解决病区噪音的问题[10]。该活动以小组成员进行头脑风暴法为前提，实现了全员参与，并且找出了影响科室护理质量，诱发科室噪音的问题，后根据存在的问题，确立本次研究及探讨主题，后通过各问题有待解决的可行性、重要性，确定首要、急需解决的问题，小组组长需协调各位组员，确保临床工作的顺利展开。

（2）品管圈的实施可有效提升护理人员科研意识。护理科研工作是促进护理学科发展的重要部分，临床多将提高护理服务质量作为促进护理学科发展的手段，但实际工作正式，而培养护理人员科研能力是推动我国医疗服务质量提升的关键[11]。有研究表明护士的科研能力亟待提高[12]。本次活动以降低儿童ICU病区噪音为目的，活动的开展需从存在问题的紧迫度、可行性、组员专业能力及实施后可达到的预期效果等方面出发，从而明确本次研究的主题。待明确研究主题后需引导小组成员通过各种方法分析存在问题的解决方法，结合理论知识就存在问题结合医院实际情况实施，在降低儿童重症监护病房噪音分贝值得到的同时，提高组内成员工作团结性的同时，促进其护理科研意识的提升。

（3）本次品管圈活动存在的问题。本次活动从小组成立、问题分析、对策确立、实施、问题改进等共经6个月，虽然儿童重症监护病房噪音分贝值未达到设定目标值（既：56.9 dB），但以有明显改善，确本次实施以PDCA为原则，在后期活动中，可就改进存在的问题进行再次讨论，设定更加合理的改进措施，实施临床设定的改进目标。

综上所述，儿童重症监护病房作为一个特殊工作、治疗环境以及特定的服务群体，使监护病房内噪音污染较为严重。而噪音对患儿的危害较大，有研究表示[13-14]，噪音污染不但会影响新生儿睡眠质量，严重影响其身体发育，还会威胁高危儿的生存，降低高危儿的生存质量，而持续性噪音和间歇性噪音对儿童生长发育过程中的认知、行为和语言方面均有不良影响。因此，对噪音有效的综合管理成为我科此次品管活动的重点。经过此次活动，不仅降低了儿童ICU噪音，还为患者提供舒适度更高的医疗环境，同时也给医护人员创造了更为安静的工作环境。在这次活动中，圈员各自发挥所长，均付出了许多努力，最终获得了较为理想的结果，同时每个人也有了自己的收获，且各组员实现自身工作价值。