1例中西医联合治疗重症急性胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的护理

李倩，陈凤英，李丹

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

AP是一种急性炎性病变，常侵犯胰腺周围组织及其远端器官[1]，它是由多种病因导致胰酶激活所致胰腺及其周围组织被自身分泌的消化酶消化的化学炎症[2]。2016年3月，本院急诊监护室利用中西医疗法成功救治1例重症急性胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的患者，现将患者的护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，41岁。因饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，伴腹胀、恶心。于外院查血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰酶、抑酸、对症治疗24 h后，腹痛、腹胀逐渐加剧，进而出现意识模糊，呼吸急促，急诊转本院进一步治疗。入院时神志不清，体温37 ℃、脉搏130次/min、呼吸35次/min、血压105/64 mmHg，血氧饱和度72 %。急诊室查血淀粉酶:1968 U/L，腹部CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。血常规：白细胞27.21×109/L，C反应蛋白120 mg/L，血气分析PO2：51 mmHg，CO2：30 mmHg，急诊行气管插管后以重症急性胰腺炎，呼吸窘迫综合征收入急诊监护室。急诊监护室给予呼吸机辅助呼吸，镇静、镇痛，胃肠减压，生长抑素，抗生素抗感染，抑酸，静脉营养支持，清胰汤鼻饲Q4 h，清胰汤保留灌肠Q4 h，清胰汤方剂组成：柴胡15 g，白芍15 g，生大黄（后下）15 g，黄芩9 g，胡黄连9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝（冲服）9 g，清胰汤由我院中药房统一煎制，每袋200 mL。治疗7天后患者意识转清醒，呼吸好转，拔出气管插管。治疗23天后患者生命体征平稳，无腹痛、发热、腹胀等不适，各项化验指标基本正常，复查腹部CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，患者转入肝胆外科治疗，共治疗26天后出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

给予心电监护严密观察病人意识及生命体征的变化，定期监测血、尿淀粉酶，观察每小时尿量，准确记录24 h出入量，遵医嘱定时测血气分析，有异常及时通知医生。

2.2 基础护理

2.2.1 口腔护理

经口气管插管的患者由于意识状态差，缺乏有效的自主呼吸，且受牙垫和导管位置的影响，很容易导致大量细菌在口腔及呼吸道定植，造成呼吸机相关性肺炎（VAP）[3]。因此，口腔护理尤为重要，该患者禁食期间，给予益口溶液口腔护理3次/天，及时清除口腔内的分泌物，做口腔护理时注意气管插管的长度，固定气管导管的胶布及系带污染时及时更换。患者使用呼吸机期间，未发生呼吸机相关肺炎。

2.2.2 尿管护理

该患者留置导尿期间，给予千玉洁溶液尿管护理3次/天，擦洗时注意清洗尿道口、冠状沟。一次性精密集尿袋每周更换2次。注意保持引流通畅，尿管妥善固定，避免牵拉、打折，翻身时注意夹闭尿管，防止尿液逆流。该患者住院期间，未发生尿路感染。

2.2.3 皮肤护理

在监护室治疗的患者体位相对固定，患者发生压疮的几率较高[4]。为了预防压疮，该患者在急诊监护室住院期间，给予波动式气垫床减轻局部压力，预防压疮。每天给予温水皮肤擦浴2次，保持床单平整、清洁、干燥，及时清理渣屑。将各种监护线，管道固定好，避免压在患者身下。至少2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，注意观察皮肤有无压红、水泡，骨突处给予保护，患者住院期间未发生压疮。

2.3 鼻饲清胰汤的护理

近年来，清胰汤被认为是治疗胰腺炎的有效中药方剂。该方剂拥有通腑泻实、抑菌抗炎的功效，能够帮助胰腺炎患者缓解腹痛、腹胀，促进肠道功能恢复，促进炎症吸收，减轻组织水肿，加速胰腺炎患者的康复过程[5]。每次鼻饲前先将胃液抽干净，注药速度事宜，注药后夹闭胃管30-60 min再行胃肠减压[6]。鼻饲前后注入30-50 mL温开水，防止堵管，鼻饲时将床头抬高30-40°，保持床头抬高至少1h，避免发生反流。为病人翻身时注意不要将胃管拉出，定期检查胃管的位置及刻度。

2.4 清胰汤保留灌肠的护理

由于肠粘膜血运丰富，通过灌肠可促进药液的吸收。有研究指出，清胰汤有减轻炎症反应、抑制胰蛋白酶活性的作用[7]。因此，该病例给予了清胰汤灌肠每4小时1次。为了药液与肠粘膜充分接触，在进行清胰汤保留灌肠前，给予清洁灌肠1次。清洁灌肠后让病人休息30 min再给予保留灌肠。该病人前期处于意识模糊，呼吸机辅助呼吸，给予了镇静、镇痛。而保留灌肠4小时1次较为频繁。为了避免反复插入肛管对病人肠粘膜造成刺激、损伤，也为了让药液充分留在肠道内更好的吸收，该病例在常规保留灌肠上进行了创新，即用气管插管导管代替常规的肛管留置在肠腔内。在灌肠时，将中药房煎制好的药液加热到39-41 ℃，患者取左侧卧位，抬高臀部10 cm，将6号气管导管前段用石蜡油润滑后轻柔的插入肛门15-20 cm，用空针将气囊打好。用50 mL注射器抽吸药液，将注射器针帽前端用剪刀剪个小口，用开口的针帽充当连接头，一头接气管导管，一头接注射器，用注射器缓慢的推注药液，避免引起病人不适。灌肠完毕后，用两把止血钳夹闭气管导管，气管导管的气囊可以阻止药液漏出。夹闭1 h后，将气管导管接胸腔闭式引流瓶，打开血管钳，让药液流出。打气囊时注意保证药液不会流出的最小压力即可，以免压力太大造成肠粘膜损伤，也可在药液流出完后至下次灌肠期间，将气囊放气，以防止压迫肠粘膜。翻身时注意不要将管道脱出。

2.5 心理护理

ICU是重症患者集中救治的场所，封闭式的管理，仪器报警声、长明灯、周围患者的呻吟声、抢救患者的紧张情景、死亡患者的刺激等使患者产生紧张、恐惧、烦躁、悲观等不良情绪[8]。而疾病本身的不适与担心预后，监护室治疗费用高，使病人易产生焦虑情绪。本院急诊监护室每天下午4:00至4:30为家属探视时间，家属可以进入监护室探视病人，家属的陪伴及鼓励给了病人足够的信心。护士经常耐心的给病人讲解该病的基础知识，以及治疗、预防方面的知识，以此提高病人对该疾病的认识，帮助患者建立治疗的信心并配合治疗。

3 总结

在急性胰腺炎治疗中，联合运用清胰汤辅助治疗被认为是有效的[9,10]。而重症病人需要频繁灌肠时，用气管导管留置灌肠代替常规肛管灌肠，可以避免反复插入肛管损伤直肠粘膜，亦可使药液充分保留，值得在临床推广。