中医从痰论治肥胖型多囊卵巢综合征不孕进展※

邹文君1 李吉彦2* 解建国3 白长川2

（1 大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院中医科，辽宁 大连 116033；2 大连市中医医院中医科，辽宁 大连 116013；3 大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁 大连 116001）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）主要包括内分泌紊乱、精神改变（抑郁/多疑/焦虑）及不孕等［1］，50%~70% 排卵障碍性不孕由PCOS导致［2］。研究发现，肥胖与PCOS存在某种影响，可降低妊娠率，增高流产率，最终改变妊娠结局［3］。古籍中尚无肥胖型PCOS不孕病名，根据其临床表现，中医学认为属于“月经不调”“闭经”“不孕”等范畴。目前，PCOS不孕的发病机制尚不明确，中医对其病因病机也尚未达成一致。随着肥胖型PCOS不孕发病率逐年增加，研究日益深入，中医从痰论治在临床治疗中取得较好疗效，现将古今中医对本病的治疗现状，综述如下。

1 从病因病机角度探析从痰论治的理论依据

1.1 “痰湿论”与肥胖型PCOS不孕的关系 《傅青主女科》：“肥胖不孕……谁知是湿盛之故乎……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。况又加以水湿之盛……亦遂化精成水矣，又何能成妊哉，”阐述了气虚则痰湿盛，困脾土浸胞宫，日久胞胎外浸于水湿，水湿盛则化精成水，内满痰湿，痰湿盛则阻碍精子进入，故肥胖而不孕。《医宗金鉴》：“女子不孕之故……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”提示体胖痰多则脂膜壅滞胞宫，可致不孕。《金匮钩玄·子嗣》：“肥盛妇人不能孕者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行，可用导痰汤之类。”指出肥胖者脂膜闭塞子宫引发闭经，导致的不孕可用导痰汤，提示痰湿为患乃其根本原因。《冯氏锦囊秘录》：“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也，有肾虚不能制水，水泛为痰，是无火制痰，痰清而稀；阴虚火动，火结为痰，是有火之痰，痰稠而浊。”阐明了痰者水也，脾、肾皆可导致痰湿为患，脾为标，肾为本。以上肥胖痰湿内盛导致不孕，治宜导痰除湿的观点与王廷峰等［4］研究发现，PCOS伴肥胖者，通过手术大幅度减轻体重，可改善PCOS患者所有临床症状的观点相符。

综上可知，诸多医家认为肥胖者“痰湿”内盛，脂膜闭塞子宫，乃肥胖型PCOS不孕的病因病机，涉及脾、肾。

1.2“痰瘀论”与肥胖型PCOS不孕的关系

1.2.1 “瘀滞”与反复小产、手术及慢性盆腔炎的联系 《说文解字》：“瘀，积血也。”提示瘀血，包括离经之血和阻滞于血脉脏腑内运行不畅的血液。《金贵要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断不及三月，而漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥。”提示流产可致癥痼产生，“瘀滞”于内则流血不止，与现代医学［5］药物流产不完全导致宫腔内胚囊排出，但蜕膜仍留在宫腔，引发持续流血，处理不及时，影响子宫收缩、创面内膜修复及再次受孕的观点相吻合。持续流血又可引起“正气”不足，免疫力降低，细菌等“病邪”乘虚而入，易诱发感染，或人流等手术后引发的炎症，或长期盆腔炎反复皆可导致输卵管黏连阻塞引起不孕。

1.2.2 “瘀积”与子宫内膜息肉、肌瘤的联系 《医林改错》：“孕妇体壮气足，饮食不减，并无伤损，三个月前后，无故小产，常有连伤数胎者，医书颇多，仍然议论滋阴养血、健脾养胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”阐述了孕妇体健食好，每至孕三月前后无故反复流产者，乃宫腔有“瘀血”内阻占其地，导致血不能入胎胞以养胎，说明瘀血较大占其空间才导致血不能进入，或血进入较少不足以养胎终致小产，可推测小产与瘀血大小有关。《张氏医通》：“不孕者，因瘀积胞门，子宫不净。”提示胞门素有“瘀积”，子宫不干净可致不孕的发生。根据以上两条可推测“瘀积”（即瘀血、瘀积）的大小和占于胞宫位置（宫内或胞门）的不同与反复小产及不孕有关，与现代医学认为不孕症的发病和子宫肌瘤（Leiomyoma，LM）、子宫内膜息肉 （Endometrial Polyps，EP）的大小、位置存在一定联系的观点相符。相关研究［6-8］证实，不孕症合并子宫黏膜下肌瘤或子宫输卵管结合部子宫内膜息肉者，肌瘤、息肉剔除术后，可提高子宫容受性，有助于胚胎着床，改善输卵管通畅度，有利于受孕，术后妊娠率明显提高。

1.2.3 “痰瘀”与月经稀发、宫寒的联系 《万氏妇人科》：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”提示肥胖者，膏脂满溢周身包括元宝之户，痰、浊壅滞血海，故月经后期，甚至闭经、不孕。《女科正宗》：“有肥白妇人不能成胎者，或痰滞血海，子宫虚冷，不能摄精，尺脉沉滑而迟，当温其子宫……消痰为主，”《金匮要略》：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”阐述了肥胖不孕者，或因虚、因久积寒冷、因肝气郁结，寒积血结不行则闭经，“痰瘀”内盛，壅滞血海，失于濡养，宫中虚冷，不能摄精，日久损伤胞宫，终致不孕；也解释了肥胖型PCOS不孕患者月经稀发及现代“宫寒”不孕的原因。

综上可知，“痰瘀论”包括瘀滞、瘀积、痰瘀3个方面，素体肥胖、反复小产、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫寒等内因引起的“瘀积”“痰瘀”从中而生，手术、药物流产不全等外因诱发的“瘀滞”，内外互结，可致肥胖型PCOS不孕的发生。

1.3 “痰郁论”与肥胖型PCOS不孕的关系 《万氏妇人科》：“女子以身事人而性多躁，以色悦人而情多忌，稍不如意，即忧思怨怒矣。忧则气结，思则气郁，怨则气阻，怒则气上，血随气行，气逆血亦逆，如此难以受孕。”《丹溪心法》：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”“肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”提示妇人受生活状态影响，易发生忧思怨怒等情志变化，形成气郁，影响气机，气机紊乱，津液不达则痰饮生、脂满溢、塞子宫，月经失调，发为肥胖不孕。《傅青主女科》：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，”《女科要旨》：“妇人之病，多起于郁”“妇人无子……皆由内有七情之伤……所致，”阐述了妇人之病不离于郁，郁而不孕者，因肝气郁结，肝木克脾土，脾失运化，痰湿内生，阻塞带脉则胞胎门户闭，不能受孕；七情内伤皆可导致不孕的发生。以上观点与现代研究中过度焦虑或抑郁可通过下丘脑—垂体—卵巢轴而影响激素分泌，激素水平改变可致不孕症发生不谋而合。

综上可知，平素肥盛脂溢，情志不遂，肝郁气滞，“痰郁”内结，亦可致肥胖型PCOS不孕的产生，涉及肝、脾。

2 从痰论治的中医治疗现状及特色优势

2.1 近代医家从痰论治的继承与发展

2.1.1 “痰湿”论治 李宛静等［9］认为肥胖型PCOS合并胰岛素抵抗，需从脾肾亏虚、痰湿内蕴的病机入手，以补肾、健脾、化痰为治疗原则，以PI-3K/Akt信号通路与TNF-α信号通路的交互对话为靶点，有明显疗效。刘敏等［10］提出肾虚痰湿型PCOS患者，肾虚为本，痰湿为标，治病求本、标本兼治，故以补肾化痰方，调节其内分泌、糖代谢及卵巢功能，并改善临床症状。徐丹等［11］针对痰湿内阻型PCOS不孕，抓住痰湿内阻的特点，以苍附导痰丸为基础方治疗，化痰、燥湿改善内环境，调节气血津液运行，改善卵巢动脉血流，提高子宫内膜容受性，增加妊娠率，效果显著。李亚梅等［12］认为肥胖型PCOS以胃盛脾弱为本，以痰湿为标，治宜清胃健脾以化痰除湿。夏亲华教授指出肥胖型PCOS不孕症肾虚痰湿内扰为主要病机，肾阴亏、肾阳虚、脾虚湿困皆可导致水液运化失常，痰湿内蕴，故以补肾化痰除湿为基本治疗原则［13］。周惠芳认为月经耗血伤津，后期阴血不足，失于滋养则影响卵子成熟，予补肾调周法治疗痰湿型PCOS，经后期补肾滋阴，促进卵泡成熟，排卵期活血通络，促进卵子排出，经前期温肾助阳，恢复月经周期，改善痰湿状态则排卵、受孕正常［14］。

2.1.2 “痰瘀”论治 祁冰等［15］认为“痰瘀胞宫”为PCOS发病的核心，以补肾、化痰、活血为治疗原则，取得较好临床效果。周仲瑛指出PCOS病在胞宫，涉及脾、肾、肝，以脾肾亏虚为本，肝气郁结，痰湿、瘀热阻于胞宫为标，痰瘀内结更为突出，化痰祛瘀以攻邪治标，补益脾肾以固本培元，疗效显著［16］。王秀萍［17］认为PCOS病理机制是肾虚痰瘀阻滞，以补肾化痰、活血化瘀为治疗原则，有效改善了低雌激素状态、卵巢局部血液循环及排卵障碍。尹倩等［18］以补肾、化痰、活血为治疗原则，予“补肾化痰方”联合来曲唑治疗肥胖型PCOS不孕结果明显优于对照组，有效改善子宫内膜容受性。杨鉴冰提出PCOS不孕以肾虚为本，气血痰瘀凝滞为标，以补肾活血化瘀祛痰为治疗大法。予自拟补肾化痰调经汤调节月经周期，补肾降雄助孕汤联合克罗米芬，辅以补肾促卵泡汤和促排汤等促排，疗效显著［19］。魏绍斌认为肥胖型PCOS以肾虚为本，痰瘀为标，肾虚痰湿夹瘀是核心病因病机，从肾虚痰瘀论治，以补肾健脾除湿治其本，以行气活血畅冲任治其标，予自拟“寿胎薏苡汤”，调节代谢紊乱及排卵障碍，疗效肯定［20］。倪晓容等［21］遵循月经不同时期阴阳转化规律，以调周法治疗PCOS，予自拟“补肾活血促排汤”，经前活血通经，经后补肾填精，排卵前温肾理气活血，排卵后补肾阳，有效恢复月经节律，降低体重及睾酮，改善排卵障碍。

2.1.3 “痰郁”论治 历代医家对月经紊乱的诊治尤重肝脏的调达，朱南山提出：“治经肝为先，疏肝经自调”。临床肥胖型PCOS不孕患者中以压力大、精神紧张，无排卵性闭经极为常见。郭华林等［22］指出肝郁气滞为痰湿型不孕不育的主要原因，认为肝郁气滞，气血津液运行不畅则血瘀痰湿内阻，冲任失调，月经量过多耗气伤血，日久气阴两虚，宜标本同治，以理气活血、化痰通经温胆汤联合来曲唑片治疗痰湿型不孕症，取得较好效果。夏红［23］以补肾调肝方治疗肾虚肝郁型不孕，结果显示，补肾调肝可有效改善体内激素水平、排卵障碍及子宫内膜厚度，从而提高妊娠率。王亮等［24］采用补肾、调肝、祛湿、活血周期用药法治疗，予自拟“补肾调肝祛湿活血方”治疗PCOS不孕，有效改善月经紊乱，减轻体重，调节代谢及内分泌，提高卵巢功能及子宫容受性，改善排卵障碍。卢艺［25］认为不孕病位在肝者，宜从肝入手，以疏肝解郁、柔肝清热等为治疗原则，抓住病因病机，辨证论治，以助“氤氲之气”。耿会转等［26］采用解郁育胞丸联合克罗米芬治疗肝郁型不明原因不孕，结果提示可明显减轻肝郁情况，改善子宫内膜厚度及子宫内膜螺旋动脉血流状况，提高妊娠率。

2.2 传统中医药从痰论治与现代医学的衔接与优势

2.2.1 中西医生殖轴的衔接 中医认为诸多内外因素皆可导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，引起月经不调，导致不孕症的发生，这与现代医学［27］神经系统、新陈代谢、内分泌、卵巢功能等异常，引起下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能紊乱的认识基本吻合。现代研究［28-29］证实，针灸可通过脊髓反射调节交感神经，增加中枢β-内啡肽，影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）和下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，进而治疗PCOS，纠正PCOS患者的月经稀发及排卵障碍。

中医治病强调整体观，尊重自然规律，讲究天时地利人和，注重多系统、多靶点同时治疗，对调节整体内环境，改善内分泌等有着较好效果。夏桂成创制的七期调周法，顺应女性自身月经周期演变规律，以“心-肾-子宫轴”为核心纵向调节，注重“癸水、血海、精卵、温度、子宫”本身特点，按期调整月经周期［30］。经后期、排卵期顺应卵子发育排出规律，提高卵泡质量，诱发排卵；同时清心疏肝补肾、化痰除湿降脂，改善情绪及代谢紊乱，减轻体重，使其恢复正常的生殖功能。

2.2.2 从痰论治对肥胖型PCOS不孕的特色优势 肥胖对本病的促排、用药、受孕有着不可忽视的影响。过量脂肪细胞通过分泌多种脂肪细胞因子（ACK）影响女性激素水平。肥胖女性卵巢内高雄激素、低性激素结合球蛋白状态，可影响卵泡发育，出现排卵障碍和不孕［31］。针对高雄状态，临床常用达英-35作为PCOS抗雄激素治疗的理想药物，然而研究显示：OC预处理后，临床妊娠率和持续妊娠率显著降低［32］。OC对脂代谢、妊娠率的影响及引起的并发症仍无定论。单纯通过生活方式调整，改善高雄状态、降低体重，改善PCOS异常效果并不理想［33］。有效减重，从根源上避免以上情况发生，显得尤为重要。

如何有效治疗肥胖症方面，临床常用二甲双胍作为针对胰岛素抵抗治疗及降低体重的药物，虽然对控制体重有一定效果，对纠正内分泌代谢异常，改善子宫内膜状态均有帮助［34］。但部分患者胃肠道反应重，存在不耐受的情况，且对PCOS患者的减重作用也存在争议，故不建议长期使用［35-36］。目前，尚无理想的减重药物，手术减重亦存在诸多问题，中医药对此有着独到优势。针灸、穴位埋线、穴位注射等传统中医疗法，对PCOS患者减重疗效显著。梁卓［37］运用针刺联合促排卵西药治疗痰湿型PCOS不孕症，明显降低体重，提高了排卵率及妊娠率。穴位埋线对减重亦有显著效果，且能改善PCOS患者IR。董娟等［38］研究证实，采用穴位埋线治疗PCOS伴IR的患者，空腹、餐后胰岛素水平均有明显下降。

3 小结与展望

众多医家普遍认为“痰湿”“痰瘀”“痰郁”互结是肥胖型PCOS不孕发病的基础，主要涉及肾、脾、肝。近年来，中医在治疗上，从痰论治，不论是以补肾化痰为主，还是以益气健脾除湿或活血疏肝化瘀为主，均取得一定效果。但，尚存在诸多问题，如回顾总结较多，前瞻性研究较少，尚缺乏统一的辨证分型、治疗方案及疗效判断标准等。目前，西医治疗本病方法繁多，然而针对PCOS脂代谢特异性治疗的药物和手段仍然缺乏。因此，如何规范统一本病的辨证治疗体系，将传统中医药与现代辅助生殖技术结合，弥补彼此不足之处，发挥各自最大优势，设计更科学有效的治疗方案，指导临床；如何进一步探讨肥胖型PCOS不孕合并EP、LM、IR等的发病机制，探索中医药对激素、子宫内膜容受性、卵巢动脉血流、HPA、HPO、ACK、BMI等的作用机制，找到防治办法，尚待解决。