从肝脾论治诸湿肿满的临证分析*

林莉娟 张金付*

（福建中医药大学附属三明市中西医结合医院肝病科，福建 三明 365001）

1 中医之脾

中医的“脾”归属五脏，“胃”归属六腑。脾与胃互为表里而相互联系。近代名医恽铁樵在《群经见智录》里说：“内经言五行配以五脏，其来源于天之四时。脏有五，而时仅四，故以六月为长夏，以配脾”［1］。长夏是春夏与秋冬之交，在阴阳学说里认为，春夏属阳，秋冬属阴，长夏是阴阳之交，而长夏其主气为湿，故脾与湿应。

2 诸湿肿满 皆属于脾

在《素问·至真要大论》里，其“病机十九条”中谈及“诸湿肿满，皆属于脾”。即身体内一切水液聚集之病都和脾相关。脾因在阴阳学说中属阴土，故其阳气易衰，阴气易胜，水湿又为脾所运化，故水湿之邪侵袭人体最容易伤及脾阳。脾之阳虚不但可引起内生湿邪，同时也可为外湿所困。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”即指水液在人体的代谢过程。假若脾的功能受损，水液代谢障碍，极易引起水湿停聚为害，这可从“脾为气机升降之枢纽”这一特性加以解释。气机不顺，水液运行不畅，留而为邪。清代医家黄元御在《四圣心源》中说：“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，生而化火，浊气右转，降而化水”［2］。脾胃在五行学说中属土，在三焦理论中居中焦，脾之气左升，胃之气右降，脾主升清，胃主降浊，脾胃是全身气机运行的枢纽，若脾胃升降相宜则一身气机顺畅。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，而脾为之使”。水液的运行、输布、排泄过程离不开肺的调节和疏导，又因在人体位置中肺居上而膀胱居下，藉三焦而相互联系共司行水之功［3］。若脾虚而其转枢失常，则肺气不能调畅三焦气机，三焦水道不通，则水湿停而为邪。在气机运转中，清阳之气随脾气上升而上输，肝肾之气亦伴随脾气上行。若脾虚不能升清，肾气不能并之上行而滞留，膀胱失去肾的气化，开阖失司，则极容易引起水湿停聚。因而肺与膀胱对水湿的调节，又离不开脾为气机升降枢纽的特性，究其根本，诸湿肿满，皆和脾有关。

3 诸湿引发肿满

脾为湿土，喜燥恶湿，这是由脾和湿的本质所决定的。脾本身为湿土，脾虚则极易生湿，而湿为阴邪。“其性重浊濡滞，易阻滞气机，遏伤阳气，过湿则困脾，脾阳受到遏制，水湿运化功能障碍，发为身重肿满等”［4］。脾虚不能运化水湿，水湿停聚在皮肤则发身肿，水湿停聚于腹中则发而为满，因此由“脾虚”而生“湿”，又由“诸湿”引发“肿满”。所以“诸湿”是“肿满”的主要病因，而“脾虚”为根本。

4 临证分析

4.1 臌胀 臌胀是指腹部胀满，腹壁青筋显露的病症，其机制为肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。对于臌胀，北京名老中医关幼波教授的医案中有这样一则案例［5］：患者张某某，男，35岁。初诊日期：1992年4月10日。3年前开始腹胀，身倦乏力，消瘦，下肢浮肿，在当地医院检查肝脾肿大，有腹水，曾大吐血1次，诊断为肝硬化腹水伴上消化道出血。就诊时症见：两胁胀满、腹胀胸闷、纳寐差、头痛易怒、尿黄少。查体：身体消瘦，舌苔稍白质暗红，脉沉滑，肝于剑下三指，质中偏硬，腹水征明显，腹壁静脉怒张，腹围92 cm，下肢出现可凹性水肿。辅助检查：麝香草酚浊度试验15单位，白球蛋白比2.7/3.2，谷丙转氨酶560单位。结合以上病史、体征、辅助检查，不难诊断此患者已是处于肝硬化失代偿期，出现腹水，亦即中医内所指臌胀之病。关老辨证为脾气亏虚、水瘀内停，以麸炒白术、党参、生黄芪健脾益气为主；白芍、当归养血柔肝；木香、香附、青皮疏肝行气开瘀；橘红、杏仁、王不留行、泽兰、牛膝、赤芍、红花活血化瘀；厚朴、大腹皮宽中消胀；生姜、车前子温脾行水；佐以茵陈、酒黄芩、蒲公英、败酱草清热利湿解毒。服1个月药后腹围减为80 cm，移动性浊音消失。在按此方加减服用3个月后肝功能：转氨酶正常，麝香草酚浊度试验12单位，白球蛋白比值3.8/2.35。前后共治1年，腹水消退，肝大消失，病情稳定。关老此方中扶正为主，利水为辅，以无形之气胜有形之水。此案例让我们认识到只要辨证得当，恰如其分的运用“诸湿肿满，皆属于脾”的理论，臌胀之病也可从脾论治。

4.2 水肿 水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤的病症，其发病机制为肺、脾、肾、三焦功能障碍引起水液代谢的失调。正如《景岳全书·肿胀》篇所指：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病；水唯畏土，故其制在脾；今脾虚则土不制水而反克”［6］。刘渡舟医案中有这样一则关于水肿的案例［7］：患者王女士，41岁。初诊日期：1993年1月29日。平素因工作原因长久保持站立，现双腿出现水肿，以左下肢更为严重，指凹征明显，两腿酸软无力，伴有自汗、短气、乏力、带下量多，小便频数量少。查体：神色萎靡，面色 白，舌淡胖、边有齿痕、苔白润，脉象浮而无力。刘老先生辩此证为气虚夹湿，水湿客于肌腠，予防己黄芪汤加减益气固表，利水消肿。方中黄芪、白术、茯苓健脾祛湿、益气固表；防己祛风行水、利湿消肿；生姜、大枣、炙甘草顾护脾胃等。服药两周后，患者双下肢水肿消退，气力较前增加。拟上方加党参，又服用一周，水肿全部消退，亦不乏力，舌脉恢复正常，病情缓解。本医案下肢水肿伴有汗出、气短、身重、脉浮等，呈现出一派“风水表虚”症侯，是由肺脾气虚，卫气不固，湿邪内犯所致。而防己黄芪汤其作用在于健脾益气固表，渗利水湿。水肿兼湿滞宜燥湿行气，其治在脾［8］。清代医家张秉成亦指出：“脾旺则运化行而清浊分，其清者为气为血，为津为液，浊者，则为汗为溺，而分消矣，则知治水当以实脾为首务也”［9］。

4.3 湿邪 人体感受外界湿气或者脾虚由内生湿皆可导致湿邪为患。临床上常见的湿邪为病，皆可从脾而治。近代北京名医施今墨先生的临床案例中有这样一则［10］：患者朱某某，男，69岁。病已年余，大便溏泄，每日便次少则一、二次，多则五、六次，近来饭后自觉腹胀，腹部喜暖，余无不适，舌淡、苔白，六脉均沉软。施老辨此证是脾胃虚寒之泄泻。证由患者年高脾胃素虚，不能运化水湿，水湿汇聚于肠道而成泄泻；谷食不能得脾胃运化，故食后自觉腹胀；久泻伤及脾阳，故腹部喜暖；舌淡，苔白，六脉沉软皆其征。其主药以山药、党参、苍术炭、白术炭健脾祛湿，辅以干姜炭温运脾阳，蚕砂和胃化浊，厚朴宽中下气，茯苓渗湿止泄，血余炭利尿导湿从小便而出，加用御米壳配伍以上中药炭化来加强涩肠止泄之力。服药四剂后，大便次数较前明显减少，日1次，仍溏。再以此方加减服用四剂后，溏泄缓解。此病人由脾虚生内湿引起泄泻，予健脾祛湿之法行之有效。研究证明对脾虚湿盛泄泻患者采用健脾渗湿治疗后，肠道中肠杆菌、肠球菌、乳杆菌及双歧杆菌水平恢复至正常水平［11］。

5 小结

湿邪、水肿、臌胀之病等皆和脾有关，或因脾虚引起，或因邪气困脾所致，或相兼导致。当然，中医理论注重整体观念、辨证施治。针对不同疾病原因，其通过不同的发病机制，产生了不同的临床表现，中医有不同的治疗方法。因此，临床上治疗臌胀、水肿、湿邪等水湿停聚之邪要么从脾出发去治疗，要么兼以考虑脾，健脾祛湿之法较为常用，既解决内忧，又解决外患，这就是“病机十九条”里所讲“诸湿肿满，皆属于脾”的恰当运用。然而诸湿肿满之病可能与脾有关，但不一定全由脾决定其发病与否，其他脏腑受病，继而影响脾也会产生这些病。临床上要注意辨别脏腑病位，辨证施治，这正是中医特色所在，不局限于固定的思维，单一的发病模式。

“诸湿肿满，皆属于脾”解释了一切水湿停聚之邪都和脾有关，或由脾引起，或是病变过程中影响至脾，所以临床治疗中遇见水湿之邪要首先从脾入手。脾旺能运化水饮，脾虚则水湿停聚。临床上祛湿在用发散或者通利之时要常不忘加入健脾（此健脾包含温阳健脾，升阳理脾，补益脾气，运脾健脾，芳香醒脾等法）以此才能达到事半功倍的效果。当然，更为重要的是要把握中医辨证论治的思维。