带教实习生学好伤寒论的方法*

李 广 饶 洪 唐 宋

（1 河南中医药大学第三附属医院脑病科，河南 郑州 450003；2 河南中医药大学国医馆，河南 郑州 450008）

临床实习是医学教育系统中的重要阶段，是医学生实现理论知识向实践能力转化的过程，是培养医学生综合能力的关键环节，临床实习期的综合训练是实习生转化为一名合格医师的桥梁。 《伤寒论》历经1700多年，至今仍鼎盛不衰，它是一部公认的经典巨著，是中医师临证的指南。徐灵胎在《增补临证指南医案》中说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”陈修园在《伤寒论浅注》中说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇。凡日间临证立方，至晚间一一于经方查对，必别有神悟。”曹颖甫的《经方实验录》也谈到“欲尽奇花异卉，请读《伤寒论》《金匮要略》。”医圣张仲景创立了中医辨证论治的理论体系，书中蕴涵着极其丰富的辨证思维和方法，对于培养学生临床辨证思维能力和方证对应的治疗方法具有独特的价值。笔者就如何做好学生的带教工作，略谈一下自己的点滴体会。

1 以身作则 着重医德和专业思想的培养

技不在高，而在德；术不在巧，而在仁。“医乃仁术”，医生应该始终以救死扶伤，保护人民健康为神圣的职责，不能把医术作为谋取钱财的手段。在临证中，医者要勤修医德，对病人一视同仁，诊病专心致志，一丝不苟；坚持不接受病人的吃请和馈赠，常尊孙思邈《大医精诚》之言，治病“不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等”；“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”。

张仲景之所以被誉为“医圣”，不仅是因为他医术高超，更重要的是其高尚的医德和严谨的治学精神。他在《伤寒论》中谈到，不少医生“不念思求经旨……省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药。”结果往往造成疾病因失治、误治而死亡。目前中医院校中有一部分学生专业思想不牢，他们对中医不感兴趣，认为中医不能治疗急病、大病，幻想有朝一日能改行从事更赚钱的职业。兴趣是最好的老师，只有那些挚爱中医，并为此不懈努力的有志之士才能成为苍生大医。我们作为新时代的教师，应教育学生具有远大的理想，胸怀热爱中医的信念，树立正确的人生观和道德观；时刻注重对学生良好医德的示范作用，如不烂开检查单，不开大处方和贵重药品等；并尽量使用方简、效宏的经方为患者治病，以逐步培养学生的学习兴趣，树立牢固的专业思想。

2 加强训练 强调对经典条文的背诵和领会

《伤寒论》成书于东汉末年，文字古朴，医理深奥，对于初学者的确难以理解。但现代大学生皆具备较高的学习素质，良好的学习习惯，如果教师给予正确的指导，就能很快地掌握《伤寒论》条文的意旨和精髓。学习《伤寒论》可以参阅吴谦等人编著的《医宗金鉴·伤寒心法要诀》、成无己的《注解伤寒论》、柯琴的《伤寒来苏集》、刘渡舟的《伤寒论讲稿》、曹颖甫的《经方实验录》和黄煌的《经方的魅力》等著作。学习《伤寒论》最重要的一条就是要背诵六经提纲和带方证的113条条文，并掌握常用方剂的药物剂量、临证加减、特殊煎服法及善后调养方法等。常言道书读百遍，其义自见。只有反复诵读，才能做到灵活运用。近代名医岳美中、刘渡舟、秦伯未等对《伤寒论》推崇备至，他们每年都要温习数遍，并认为对《伤寒论》的学习和研究是成为名医的重要途径。如刘渡舟教授曾经谈过，张仲景的经方大多方义隽永，药味精当，耐人寻味，疗效惊人，故《伤寒论》被誉为方书之祖［1］。

中医最宝贵的东西在于经典著作，其生命力强大的体现在于临床，在于疗效。首先学习《伤寒论》必须通读、熟读原著中的所有条文。目前学校的教材均只摘取部分条文，且打乱次序，虽然学起来比较容易，但实有断章取义之嫌，且将原著中的丰富的辨证思维遗失不少。其次是要领会条文和条文排列组合的意义，要在每一条内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文之中悟出条文以外的东西，要与作者的思想产生共鸣。这样，才能体会出书中的真实意义［2］。凡论中条文过简、脉证不全、证治不全者，均须注意有省文。对于省文的条文，要注意联系前后文及相关的内容来考虑，或运用以方测证、以证测方、以证测脉、以病机测证等方法综合分析，正确体会出原文省略的内容［3］。

3 方证对应 注重临床疗效和技能的提高

部分同学在学习经方时容易形成僵化的认识，以为只有太阳病风寒表虚证才能使用桂枝汤，只有少阳证悉具才能使用小柴胡汤。其实，《伤寒论》的太阳病篇和阳明病篇均有应用小柴胡汤的证型，验之临床，很多疾病均可应用小柴胡汤。而桂枝汤证，除见于太阳、阳明篇外，还散见于太阴、厥阴、霍乱病诸篇，涉及10余条原文，其加减化载方多达20余首［4］。无论经方中的药味相同与否，如果其剂量不同，则其主治病证也迥异，如：桂枝汤方，桂、芍用量相等，能调和营卫，治疗风寒表虚证；桂枝加桂汤方，桂枝用量多于芍药，能温通心阳、平冲降逆，治疗阳虚水泛的奔豚气；桂枝加芍药汤方，芍药用量倍于桂枝，旨在温中补虚，故能治太阴病腹满时痛等。又如真武汤治阳虚水泛证，用炮附子1枚；通脉四逆汤用于阴盛格阳、真寒假热证，用生附子大者1枚；桂枝附子汤用于风寒湿痹证，则用炮附子3枚［5］。

经方中有三个双向调节（调节阴阳、调节体温和调节水液）的方剂，不可不知。其一是燮理阴阳的桂枝汤。《伤寒论》中无论是汗、吐、下治疗的实证，还是亡血、亡津液的虚证，其病理变化均是阴阳失调。治疗上宜使“阴平阳秘”疾病才能向愈。桂枝汤由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两个基础方组成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，共奏调和阴阳目的。营与卫，气与血也属于阴阳的范畴，故桂枝汤既能治疗营卫不和之风寒表虚证（发汗）与自汗、盗汗证（止汗），又能治疗气血失调的各种病证。其二是“和剂之祖”的小柴胡汤。方中的柴胡苦、微寒，气质轻清，以解半表之寒；黄芩苦寒以清半里之热；夏、姜调畅中焦以降气止呕，且能佐柴、芩以逐邪；参、草、枣扶正以驱邪。故小柴胡汤能治疗体温调节失常的疾病，如邪入少阳的寒热往来，或呕而发热，或日晡潮热，或但头汗出、微恶寒、心下满的阳微结证；此外还能调畅气机，治疗肝脾失调或胆胃不和等病证。其三是调节水液代谢的五苓散，常用于治疗肾的气化功能失调证。方中的君药桂枝、茯苓温阳化气、淡渗利湿，本方既能治小便多而频，又能治小便少而闭。

《伤寒论》是一门实践性很强的学科，除了要求熟读和背诵其条文外，还必须具有丰富的临床实践经验。众所周知，临床思维和动手能力的培养是实习的重点内容。在带教时，老师应以问题为中心，运用启发式的教学方法启发学生积极的进行思考，鼓励学生在日常工作中脑勤、手勤、腿勤、口勤，充分调动学生的积极性和主动性，激发其求知欲，引导他们通过对疾病的表面现象—“症”的分析找出其证候规律，从而采取对应的方剂进行治疗。如六经皆有自己的主方，太阳病的麻黄汤、桂枝汤二方，阳明病的白虎汤、三个承气汤，少阳病的大、小柴胡汤，太阴的理中汤，少阴的四逆汤，厥阴的乌梅丸等，这些主方均应重点掌握。临证时要经常引导学生运用方证对应进行施治，这种方式即快又准，效如桴鼓。如：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，桂枝汤主之”；“太阳病，项背强几几，无汗无风者，葛根汤主之。”“热利下重者，白头翁汤主之”；“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”；“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”等等。条文中的“发热、汗出、恶风、脉缓”为桂枝汤的主症，或称“症侯群”。从表面上看抓主症是“头痛医头、脚痛医脚”的治标方法，而实际上不仅不是治标，而正是治本。因为主症反映了疾病的本质—“证”，是最可靠的临床依据，抓主症只是省略了病机分析这一繁琐的辨证过程而已。完成方证对应这一简捷的过程，必然会进一步巩固学生的基础知识，并逐步提高其诊疗经验和技术水平。

2018年10月笔者在南阳参加仲景精英班学习有感：

（一）

中医执中演八纲，岐黄路遥尊南阳。

辨证论治开先河，杂病痼疾效益彰。

（二）

跟名师兮做临床，矢志不移学经方。

仲景圣论勤研读，引人入胜至殿堂。