小儿哮喘关键时期——间歇期的理论探讨

李明璠

（成都中医药大学硕士研究生2016级，四川 成都 610075）

小儿哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病，临床以反复发作，发作时喘促气急，喉间哮鸣，呼吸困难，呼气延长，张口抬肩，摇身撷肚为主要特征。大多数医家根据临床表现将小儿哮喘分为急性期与缓解期进行论治，取得了一定疗效。但哮喘病因复杂，病情反复难愈，单纯两期论治不能很好地控制疾病复发率，成都中医药大学刘小凡教授［1］认为，在哮喘发作期与缓解期之间存在着一个病机变化相对稳定的过渡阶段，此时期病势相对缓和，以邪退正虚、虚实夹杂为病机特点，以咳嗽，咳痰为主症，偶有轻微哮鸣，与急性期及缓解期有明显的差别。此期正气尚不能祛除伏邪，亦不能满足旺盛的生长发育需求，导致痰饮内伏、宿根难去。故笔者基于以上观点认为哮喘间歇期的干预在哮喘治疗中起着关键作用。

1 中医学对哮喘分型的认识

巢元方在《诸病源候论·久咳逆上候》中提出，哮病有“定后复发，连滞经久”的特点。指出哮喘有反复发作，缠绵难愈的特点，同时也指出哮喘存在一个病情暂时缓解的“定后”期。钱乙又在《小儿药证直诀》中提到：“肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。痰盛者，先实脾，后以褊银丸微下之，涎退即补肺，补肺如上法。”指出针对小儿肺系疾病中久病肺虚者，在虚宜补肺，在实以豁痰的分期论治方法，为后世治疗小儿哮喘病分期论治提供了理论基础。而朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。奠定了哮喘分期论治的思想。《幼科发挥·哮喘》提到：“小儿素有哮喘，遇雨天则发者……或有喘病，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”指出本病可因外邪引动复发，至缓解期虽如常人，但宿根难去，病情反复。为后世在哮喘非发作期以清除哮喘余邪的“宿根”理论提供了理论基础。基于古代医家的以上认识，可以看出，哮喘是否复发的关键在于能否祛除宿根。

2 现代医家相关认识

随着现代中医教学理论和科研研究的不断深入，逐渐形成了辨病与辨证相结合的哮喘分期论治体系。在现代中医儿科教材中，哮喘的辨证施治分为发作期和缓解期，发作期当攻邪以治其标，缓解期当扶正以固其本，此种分期方法在临床接受度广，影响深远。但在临床不断发展和实践过程中，许多当代医家也发现了其存在的局限性，因此在目前公认的小儿哮喘的两期分型上提出了不同的见解。长春中医药大学王烈教授［2］认为，小儿哮喘可分为发作期、缓解期、稳定期三期。在发作期治其标，宜降气化痰止咳；缓解期痰壅邪恋，治宜化痰健脾；稳定期以正虚为主，治宜扶正固本除痰。南京中医药大学汪受传教授［3］认为，小儿哮喘发作期和缓解期之前存在邪实正虚并存的迁延期，因风痰恋肺、肺脾气虚而导致咳喘减而未平，稍动即作。南京中医药大学丛丽［4］提出，发作期中应当包括两个期，一个是以哮喘为主要临床表现的旧式发作期，一个是无哮喘发作的过渡期。认为过渡期的病机主要是痰浊内阻，治法以祛痰肃肺。北京中医药大学徐荣谦教授［5］将哮喘分为喘前期、发作期、间歇期和缓解期四期，在四期分证论治，予祛风宣肺固表、化痰定喘、温上清下、补肺脾肾等治法治疗小儿哮喘。更有学者［6］在临床上通过观察三期序贯治疗小儿哮喘，发现三期分治观察组在远期疗效和症状改善上与二期分治对照组有明显统计学意义。这进一步印证了小儿哮喘分期论治理论的科学性和必要性，为临床分期提供了理论和数据支撑。

3 现代医学相关认识

《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》［7］中根据临床表现将儿童支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。而慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢到急性发作前水平，并维持3个月以上。在此基础上，现代医学认为哮喘的治疗目标是：达到并维持哮喘症状的控制并预防哮喘急性发作。而慢性持续期的治疗原则则是防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑。哮喘的长期治疗方案也遵循阶梯治疗原则，如哮喘症状控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。这进一步说明哮喘慢性持续期是哮喘长期控制甚至缓解的关键，我们可以把阶梯降级治疗直至最终确定维持哮喘控制计量乃至停药观察的这一时间段看作间歇期，通过传统中医手段干预，辅助或者代替吸入性糖皮质激素治疗。

4 小儿哮喘间歇期病因病机探讨

4.1 小儿体质因素是形成间歇期的关键 小儿生机蓬勃，发育迅速，对肺主卫外、脾主运化、肾主藏精的要求比成人更甚；小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾三脏尚处在不足阶段，由于先天或后天原因出现咳喘反复发作，形成哮喘，经久不愈，更伤肺脾肾三脏之气，使正气虚于内。然哮喘之类顽疾，过多窃取小儿正气以抵御内外之邪，久之使小儿生发之气不足，生长发育落后，体质虚弱，正气难复，宿根难去。刘小凡教授认为，小儿哮喘间歇期外邪渐退，痰饮伏留，给机体造成一个看似恢复的假象。与发作期不同，此时正气逐渐由奋起抗邪防御为主转化为温煦促进生长发育为主兼有祛邪，又因小儿生长发育需求旺盛，祛邪力量羸弱，余邪留恋难去。此时本虚的肺脾肾三脏仍未恢复脏腑功能，痰饮伏留，形成虚实夹杂的特殊病机特点。

4.2 间歇期特殊的正邪转化 小儿哮喘急性发作后痰鸣气急症状暂时缓解，痰随气降，气道升降功能大致恢复正常，喘促等症缓解，但仍存在胸闷、气短等肺司呼吸功能不全等症；虽无痰搏气道、哮鸣呷吼，但喉间痰鸣时作，时咳或偶咳，活动后喘咳加重，甚至哮喘再次发作。故在哮喘间歇期，邪实已不是主要矛盾，而是处在一个由实转虚，虚实夹杂的中间阶段，呈现出外邪速去，痰饮伏留，肺脾肾三脏虚损，正气未复的病理特点。此时期的病理因素［8］由发作期的痰、寒、饮、热、风为主，转变为以气虚为主，兼有痰、寒、饮、瘀等，其病位主要在肺，脾肾不足的表现逐渐显露。

4.3 间歇期是哮喘发作与缓解的转折期 间歇期处在一个正虚邪实的病机状态，此时正气虚弱，若复感外邪，则易再次出现哮喘大发作，肺脾肾功能进一步受损；若正气回复，痰邪渐去，则可逐渐进入长时间的缓解期，故小儿哮喘间歇期是哮喘整体病程中一个关键的转折期，若治疗或调护不当，患儿可长期处在症状反复发作的间歇期，影响小儿的正常发育。

4.4 间歇期的分证论治 刘小凡教授认为，间歇期病机为正虚邪恋、虚实夹杂，若不及时 扶正祛邪，恐影响小儿生长发育，故此时期更应加强干预，一方面加大搜络祛痰之效，同时调动患儿机体防卫之力，驱邪外出，清除伏痰宿根，另一方面补患儿肺脾肾三脏不足，调整脏腑功能，为患儿正常的生长发育提供保障。刘小凡教授根据多年临床经验，将小儿哮喘间歇期分为肺虚饮停型、痰热留扰型、脾虚痰积型及肺肾气虚型，治则以补肺固表，健脾益气，温肾纳气为主，佐以化痰祛瘀，祛风散邪，根据临床表现分别予加减金沸草散、加味清气化痰汤、加减六安煎、加减金水六君汤等灵活化裁。

5 小结

小儿的生长发育和体质特点决定小儿哮喘易停留在间歇期，间歇期对疾病的整体转归和小儿的生长发育均有着重要影响，因此间歇期理论的提出和治疗显得极为重要。明确小儿哮喘急性发作后须经历间歇期才能过渡到长期缓解，在间歇期采用活血化瘀、搜络祛痰、补益肺脾肾三脏之气的治法，助小儿正气恢复，祛邪外出，体质渐充，从而进入长时间的缓解期甚至治愈。为此我们要不断深化研究，使临床小儿哮喘分期规范化、标准化，使其有利于临床，指导临床，提高疗效。