青岛市全人全责长期护理保险的实践探索

（青岛市社会保险事业局 青岛 266000）

青岛市自2012年试行“长期医疗护理保险制度”以来，坚持走创新-实践-再创新的制度建设之路。在为失能人员提供保障的同时，于2017年又将失智人员纳入制度保障。2018年探索实施“全人全责”长期护理保险制度，市政府印发了《青岛市长期护理保险暂行办法》，强调坚持以人民为中心，以失能失智人员整体照护需求为导向，以整合式照护服务为主线，构建保障内容多层次、筹资渠道多元化、服务提供精细化、质量管理标准化、经办全程信息化的“全人全责”长期护理保险制度。

1 构建长期护理保险制度的“四梁八柱”

1.1 “全人全责”整合式照护模式

1.1.1 保障需求突出“全人”

“全人”即全面考虑人的需要，主要是从需求侧出发，将失能失智人员医疗护理、生活照料等多方面的照护需求作为一个整体，进行统筹设计和制度安排，确保参保人获得的照护服务是整合的，而不是割裂的。在确定保障内容时，坚持以整合式照护服务为核心，在原来医疗护理保障基础上，将生活照料、康复训练（功能维护）、精神慰藉等多层面内容纳入护理保障范围。重点保障完全失能人员和重度失智人员。与医保进行有序衔接，同时注意理清边界。这里的“医疗”不是传统意义上以治愈、抢救为目的的“医疗”，而是对疾病已不可逆人员给予的一种维持性医疗照顾；这里的“康复训练（功能维护）”主要是对长期卧床人员进行的按摩、康复，与传统意义上的康复训练也不同。

1.1.2 服务供给突出“全责”

“全责”主要是从供给侧出发，突出护理机构在提供专业化服务和对居家服务技术支持的全链条责任，是对护理服务机构提出的新要求。即参保人的医疗护理、生活照料等多方面的照护需求，由同一家护理服务机构负责统筹考虑和整体照护安排，对照护人员提出新标准和要求，确保参保人获得的照护服务及时、连续、优质、责任清晰。促进医疗、养老、家政服务等各类资源深度整合，解决以往失能失智人员获得的照护服务碎片化问题。重点明确了60项技术性较强或者家庭照料者不能独立完成的居家照护服务项目。

1.2 科学的政策体系

1.2.1 筹资渠道多元化

青岛护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，对职工和居民护理保险资金分别筹集。其中，职工护理保险资金是通过医保基金划拨、财政补贴、个人账户代扣等渠道筹集。一是从职工医保历年结余基金中一次性划转，并按照基本医保缴费基数总额0.5%的比例按月划拨，占总筹资额的65.9%，承担了主要的筹资责任。二是财政按照每人每年30元标准予以补贴。三是按照医保个人缴费基数0.2%的比例，从在职职工本人医保个人账户资金中按月代扣。以上三项筹资模式预计年筹资总额10亿元。目前仍采取医保基金划拨的方式，按照不超过当年居民医保基金筹集总额10%的比例进行划转，年筹资总额约3亿元。

为确保基金安全，建立了风险调剂金。每年从职工和居民护理保险资金中按5%的比例提取，建立风险调剂金近6000万元，统一用于职工居民护理保险资金的风险调剂和储备。

1.2.2 待遇支付差别化

按照权利与义务对等原则，对职工和居民设定不同的待遇标准：参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为70%—80%。同步解决职工医疗护理和生活照料问题。对参保居民首先解决医疗护理，根据资金筹集和农村服务能力等情况，再逐步解决居民生活照料问题。

结算标准：按照不同的评估等级和服务形式，设定了不同的结算标准。其中，医疗护理费实行定额包干结算方式，与“专护”“院护”“家护”“巡护”以及“失智专区”定点机构的结算标准分别为180元/天、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年、65元/天。生活照料费实行限额结算方式，并与需求等级挂钩。需求等级为三、四、五级的，入住机构的参保人每月按照660元、1050元和1500元的限额标准支付。对居家的参保人，每周最多可享受3、5、7个小时的照护服务，每小时按照50元的标准结算。

1.3 完善的服务体系

1.3.1 服务方式精细化

在服务方式上，针对不同人群的多层次多样化照护需求，设计了“4+3”护理服务形式，精准解决他们的现实需要。针对完全失能人员，设计了“专护”“院护”“家护”和“巡护”4种服务形式。“专护”是指二级及以上住院定点机构开设的医疗专护区提供的长期在院照护服务；“院护”是指具有医疗资质的养老机构开设的医养院护区提供的长期在院照护服务；“家护”是指社区定点医疗机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务；“巡护”是指护理服务机构（含一体化管理的村卫生室）照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务。

针对重度失智人员，实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。“长期照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务；“日间照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供日间托管照护服务；“短期照护”（又称“喘息服务”）是指开设失智专区的护理服务机构提供的短期照护服务，原则上一年不超过60天，旨在使家庭照料者在工作、出差、生病、疲劳时得到短时间的喘息休整。在专区内，原则上不允许对老人进行捆绑约束，重视人的尊严，强调人性化服务，失智老人在专区内除了可享受医疗护理和生活照料外，还可享受到专业人员提供的精神慰藉、心理干预等情感照护。

1.3.2 服务队伍专业化

建立政府主导、多方参与、专业运营的社会治理机制。设置护理保险职能处室，成立市长期照护保险协会。通过公开招标、购买服务的方式，确定两家商业保险公司参与经办管理，实行政府主导下的社商合作。建立专业化的护理服务队伍能力提升机制，通过就业补助金和福彩公益金的支持，提升照护人员的专业化、职业化水平。建立家庭照料者专业照护培训指导机制，通过定额结算、结余留用等方式，引导定点护理机构加强对家庭照料者的专业技术支持，提高家庭照料者的专业照护能力和水平，促使非正式服务与专业服务有机结合。

1.4 精准的监管体系

1.4.1 质量管理标准化

建立标准化的需求等级评估机制，借鉴国际做法，立足实际制定需求等级评估标准，共分六级（零至五级），其中三、四、五级的可享受护理保险待遇；健全标准化的申办流程，参保人员从待遇申请、机构初筛、评估结论下达、待遇享受、服务提供及管理等各环节全部实行标准化管理；建立标准化的定点机构准入机制，明确准入标准和流程，实行能进能出动态管理。坚持公立、民营一视同仁，鼓励社区嵌入式微型连锁机构发展。

1.4.2 经办全程信息化

建立信息化全流程网上办理经办机制，依托医保一体化系统，开发护理保险信息系统，实现待遇申请、等级评估、费用审核与拨付等工作全部实现“零跑腿”；建立信息化智能监管机制，开发手机智能监管APP，通过GPS定位、指纹采集、图像采集等技术手段，实现对谁照护、照护谁、在哪照护、照护什么、照护时间等进行全程监控；建立信息化患者满意度评价机制，在智能监管APP上，开发满意度评价功能模块。

2 运行绩效

2.1 照护难题得到有效破解

累计近6万失能失智人员享受到护理保障待遇，平均年龄83.1岁，平均护理天数为822天/人，每天人均费用77.6元，人均个人负担8.3元。过去“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局发生根本性改变。居家照护服务占89.6%，基本形成以居家为主，以社区、机构为辅的照护格局。近1.5万人在享受良好的照护服务后，有尊严地走完人生最后旅程。长护制度有力促进了社会和谐与社会文明。

2.2 医疗资源实现优化利用

社会性住院问题、长年住院压床问题得到有效解决，高精尖的临床医疗资源得到优化利用。累计支付15亿元护理保险资金，共购买了2504万天的护理服务。经测算，同样的资金只能购买二、三级医院170多万天的住院服务，相差15倍，医保基金使用效益大大提高。

2.3 护理服务市场快速培育发展

通过政府引导、市场驱动，青岛养老服务市场得到快速发展。目前护理服务机构已发展到689家，其中民营机构占90%以上。护理保险服务平台基本形成，促进了养老、医疗机构的合理定位与转型发展，带动了创业就业。全市专业从事照护服务的人员已超过1.5万人。

3 思考和建议

3.1 制度设计坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续

护理保险制度建设的理念、目标和行动方案应遵循中国社会保障发展规律。坚持全覆盖，以人民为中心，最终惠及所有城乡参保对象；坚持保基本，尽力而为、量力而行，摆正角色定位，政府不大包大揽，个人、家庭、用人单位、社会和政府责任分担，从保障基本权益做起，合理界定保障内容；坚持多层次，在着力搭建社会保险架构的基础上，下一步应积极发展商业护理保险，深入开展社商合作；坚持可持续，权利与义务对等，待遇与经济发展阶段和财力水平相适应，较低水平起步，在发展中保障和改善民生，超前防范制度运行的财务风险。

3.2 实施路径坚持问题导向、重点突破、分步实施

建立护理保险制度是一项重大的民心工程，挑战和压力巨大。6年来，青岛始终围绕“为什么人”“重点解决什么问题”进行总体制度设计，实施渐进式改革，重点突破、分步实施，试点先行、循序渐进，实现了护理保险制度从无到有，从职工到居民、从城镇到农村、从保障失能到保障失智、从解决医疗护理到保障生活照料的持续创新发展，经得起时间和实践的检验。

下一步，将根据经济发展水平和财力承受能力，加快梯次推进步伐。如，进一步拓宽筹资渠道，建立更加安全稳定的基金来源，支撑长护保险制度行稳致远。长护保险制度脱胎于医疗保险，目前相对独立，未来应作为社会保险新的分支单独建立，成为独立的“第六险”。

3.3 创新发展坚持立足国情，借鉴国际，彰显特色

充分考虑我国“疾病和衰老”并存的带病老龄化的现实（青岛6年的数据显示，需要照护的老人带病率98%以上）， 青岛对美国华人社区兴起的“老人全包式照护服务”、日本介护保险2025年规划目标“发展全人医疗及社会照护整合系统”、我国台湾护理保险2016年启动的整合式照护服务试点项目等进行认真思考，引入“全人”的理念，创新实行“全人全责”照护服务模式。

基于我国未来老龄化爆发态势和资金支撑的巨大压力，积极吸取国际教训，借鉴日本、德国和我国台湾护理保险在延缓失能失智方面的做法，青岛在保基本的基础上，把保障关口前移，大胆探索应对老龄化的新路径。每年从职工和居民护理保险基金中分别按不超过1%的比例划取（约1000万元），统一用于职工和居民失能失智预防工作。这里的“预防”与传统的健康干预慢病预防不同，主要针对半失能、轻中度失智人员以及羸弱等高危人群，以项目的形式提供身体机能训练和指导（如吞咽训练、肌力训练、防跌倒等），旨在压缩失能失智时间。

照护队伍职业化和护理服务管理标准化，是当前和今后一个时期面临的重点、难点问题。德国拟立法改善护理人员待遇以应对老龄化，值得我们在借鉴基础上探寻中国方案。如何扶持做好居家护理服务，也应当作为重大课题深入研究。青岛正在致力于创建护理保险管理服务地方标准，建议国家层面尽快出台标准体系建设的指导性规范。青岛近期还将启动护理服务“时间银行”，以调动广大志愿者参与社会服务的积极性。

常规医疗救助，主要通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资，保障城乡低保、特困供养、低收入特殊困难等人员基本医疗权益。救助方式包括资助其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，对其患多发病、常见病给予医疗费用补助。

重特大疾病通常花费巨大、危及生命安全或严重影响生存质量，需在较高级别医院进行治疗，对家庭经济造成较大影响。在基本医保之外对因病致贫家庭患重特大疾病的成员给予医疗费用补助。

我国的医疗救助从2003年开始在农村地区开展，2005年开始在城镇地区试点，到2008年全面建立，基本覆盖了农村五保、城乡低保等贫困家庭。医疗救助建制初期，资金远远不足，制度设计主要解决贫困人口大病、重病问题，设置了起付线和封顶线，并限定了病种，救助人次少、水平偏低。2007年，全国医疗救助筹资仅72.5亿元，人次均住院费用补助仅954元。随着筹资的逐步增加，医疗救助范围向多发病、常见病扩展，逐步取消了病种限制，救助水平迅速提高。到2009年，人次均住院费用提高到1564元，较好地解决了低保、五保等困难群众多发病、常见病救助问题。但贫困群众医疗费用特别是重特大疾病医疗费用仍然花费巨大，医疗救助人次均救助水平远远不能满足重特大疾病救治需要。

——摘自毛立坡，张琳《常规医疗救助与重特大疾病医疗救助辨析》