加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考

（国家医疗保障局 北京 100037）

十九世纪末，德国颁布《疾病保险法》《意外伤害保险法》《伤残老年保险法》等法律法规，率先建立起社会医疗保障制度，医疗保障制度在全世界范围内逐渐发展起来。由于第三方付费特点，无论是商业医疗保险还是社会医疗保障，管理者都将反欺诈作为医保可持续发展的主要任务。即便如此，骗保案例仍是不断发生，医保监管公认为是世界性难题。

二十世纪末，作为国企改革的配套措施，中国启动“两江试点”，1998年正式建立职工基本医疗保险制度，经过20年的发展，实现人口全覆盖，待遇水平稳步提高，基金收支总体平衡，制度运行平稳，成就举世瞩目。与此同时，欺诈骗保普发频发，部分地区嚣张恶劣。如何用中国式办法解决基金监管的世界性难题，是医保工作的新命题。加强医保基金监管，既要认清挑战，增强紧迫感和责任感；也需看到机遇，增强自信心和使命感；分析和处理好几个基本关系。

1 挑战

1.1 医保基金收支压力加大

一方面，老龄化进程加快、医技进步、城乡居民医疗需求继续释放，加上城乡居民制度整合、提升统筹层次等改革性提待压力，医保扶贫等政策性增加支出，基金支出一段时期内将保持较快增长。

另一方面，随着国民经济由高速转向中高速增长，国家持续减税降费，公共财政补贴城乡居民参保力度减弱，医保基金增收空间受限，增势趋缓。

1.2 骗保手段新变化

从2018年专项行动期间各地查处的大量案件看，占主导地位的是大量传统、低级骗保方式，如挂床住院、串换药品耗材诊疗项目，甚至无中生有伪造医疗文书与财务票据。如焦点访谈曝光的沈阳骗保案，诊断是假的，病人是演的，病床是空的。专项行动期间，某省查处“通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院”等行为705例；四个省份查处“人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书”等行为过千例。值得关注的是，欺诈骗保行为信息化、网络化、全国化、分散化呈上升趋势，对监管方式方法加快升级提出新要求。

1.3 监管体系不完善

从发展过程看，前期医保事业侧重于外延式发展，注重建立完善制度和人群扩面、待遇做加法；与之相适应，医保部门及其工作人员的关注重点、工作手段、资源配置等集中于医保管理前端，即参保、征缴工作，筹资和待遇政策的修补、调整和完善。把握了工作关键，有历史必然性。从当前局面看，既有诚信体系不健全的大环境，医保领域更显滞后，无论是公立医疗机构，还是民营医疗机构、零售药店，目前尚无强有力行业自律约束；也有法律法规对欺诈骗保行为规定不明确、不具体的阶段性局限。从改革阶段看，国家对政府供养人员严格限制，深化“放管服”改革各地基础不同、推进不平衡，原有基于人社部门和卫生健康部门监管执法体系未随之划转等，医保监管力量需重建重构、衔接加强，挑战较大。

2 机遇

2.1 政治决心提供保障

党中央、国务院明确要求加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。国务院召开医疗保障工作座谈会，对加强医保基金监管作出部署，要求将其作为当前医疗保障工作的首要任务。这是做好医保基金监管的政治保障。

2.2 体制改革整合资源

这次党和国家机构改革，成立医疗保障局，整合分散在各个相关部门涉及医疗保障的职能职责，有利于医保部门理顺管理体制、整合管理资源。这是做好基金监管的制度基础。

2.3 医疗保障事业发展

经过20年快速发展，医疗保障在制度、政策、机制不断完善的同时，信息化、规范化、标准化水平不断提升，服务能力不断增强。各地探索创新，形成大量典型经验，如部分省份统一全省目录编码，开展基于大数据的智能监控，购买第三方服务参与基金监管，建立诚信档案等，积累了经验。

2.4 社会意识逐渐形成

对违法违规行为的放纵产生破窗效应、逆向淘汰、劣币驱逐良币，导致管理失序秩序破坏，形成不好的社会环境和社会意识。从媒体报道及专项行动查处情况看，以体检、免费医疗、返现、返礼品等为诱饵，以及留存盗刷社保卡等明目张胆的欺诈骗保行为大行其道，离不开参保人的默许甚至主动配合，离不开部分人医保小便宜不占白不占的思想认识。通过专项行动强力打击，“救命钱”不能碰的守法诚信意识正在加快形成。

3 处理好几个关系

3.1 治标与治本

所谓标，是指当前涉及医保基金使用的各种违约违规违法和欺诈骗保行为。比如定点医疗机构、定点零售药店、参保人员甚至经办机构各种违反医保协议规定、法律法规的行为。治标，就是要严格依法行政，加大打击力度，依法查处各种违法违规行为。所谓本，就是欺诈骗保背后的制度环境和利益机制。既有政策设计上的利益机制扭曲，也有管理上制度性漏洞。比如个人账户制度设计下套现行为难以控制，门诊和住院不同待遇制度设计下挂床住院、低标准住院问题普遍存在，监督管理人员严重不够，现实下监督检查难以到位等等。治本，就是要追根溯源，找准欺诈骗保行为背后的制度、体制、政策和管理上的问题，完善法律法规，建立健全各项管理制度，创新管理方式方法，理顺利益关系，营造人人自觉维护基金安全的社会环境，构建不能骗、不想骗的正向激励。治标如治病，治本如强身。先治标后治本，冶标的同时着手治本，最终达到标本兼治的目的。

治标与治本涉及当前与长远工作摆布。在医保基金长期以来疏于监管的现实环境下，当前基金监管工作的重点必然是治标，通过一系列强有力手段,如专项行动、专项治理、飞行检查、投诉举报等手段，集中人力物力、集中时间强力打击，尽快止血止漏，并持续保持打击欺诈骗保高压态势，尽快构建不敢骗的社会环境，从而转变社会共识，增强群众对医保制度发展的信心。2018年打击欺诈骗保专项行动取得初步成效，3个月追回医保基金10亿元，并产生数倍的震慑效应；2019年将继续开展专项治理，实现医保支付初审全覆盖、两定机构现场检查全覆盖、加大飞行检查力度，有利于强化高压态势。中长期侧重治本，构建长效机制。

无论治标还是治本，都需突出重点，兼顾一般，精确打击，避免四处出击，欲速不达。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，分类打击，对应施策。比如不同性质、不同规模、不同文化背景和传承的医疗机构，其逐利动机、内部利益分配、内部管理水平、对医保的行为特点等差异较大，违约违规甚至违法行为的轻重、性质也差别较大，因此监管的侧重点也应有所不同。在当前欺诈骗保行为较普遍、监督检查队伍弱小的大环境下，需聚焦那些逐利动机最强的医疗机构和零售药店，聚焦那些触碰公共道德底线的恶意欺诈骗保行为。比如，县级以上大型医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；社会办医疗机构，要重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。对定点药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。对参保个人，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为。对医保经办机构，则重点检查其内审制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位等。

3.2 严打与引导

严厉打击，就是监管部门对欺诈骗保行为、尤其是恶意欺诈骗保案件，严查严处严厉打击，不护短不手软不逃避责任，充分彰显法律威严，预防破窗效应。对于欺诈骗保行为，严打是一项长期任务，不能搞运动一阵风。但疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，引导促进行业自律，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。

严打与引导，体现堵与疏、打与拉两手，两手都需硬。关键是要把握好两手关系，发挥打击引导双重作用。严打容易理解，治标主要内容就是严打。在引导方面，需尽快建立和完善三个机制：一是利益引导机制。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，促进医疗机构加强成本管理，通过提高医疗绩效增加来自医保的收入；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。二是诚信监管机制。诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。比如，建立医保领域“黑名单”制度，定期向社会公开发布；建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现“一处违规，处处受限”；推进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设。三是宣传引导机制。开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。

3.3 内力与外力

从医保管理部门角度看，内力是指医保部门自身管理能力，主要包括行政监管能力和经办机构稽核管理能力两个方面。外力是指来自医保部门之外、直接或间接参与医保基金监管的力量，如公安、卫生健康、市场药监、审计等部门的力量。内力与外力都至关重要，各有侧重，需共同发挥作用，形成合力。

从内力看，当务之急是加快重建医保执法监管体系，提升行政执法监督能力。目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。新成立医保部门行政监管人员来自不同部门不同岗位，缺乏监管经验，亟需加强培训，可以开展案例教学，以案说法，以案明纪，加快丰富新履职监管人员的执法实战经验。提升经办内审稽核能力。全国医保经办管理队伍是医保系统重要的辅助和支持力量，在定点机构准入、协议管理、结算报销、异地就医等方面发挥着不可替代的作用。协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。

强内力需厘清责任，处理好横向与纵向两个关系。一是行政监管与经办管理关系。基金监管普遍由经办机构负责，经办机构“既当运动员，又当裁判员”，问题较多。上海市、天津市等地建立专门的医保监管机构，医保监督管理手段和力度十分明显。应充分利用这次机构改革契机，结合地方实际，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。二是中央和地方的关系，做好纵向事权职责划分，明确中央、省、市、县各级监管职权范围，并随着统筹层次提升、信息化大数据等新型监管手段的使用，进行动态调整。同时，建立健全责任追究机制，在厘清横向与纵向权责基础上，对于失职渎职的，依法依规严肃追责。

从外力看，在党和政府统一领导下，两方面外力十分珍贵：一是各相关职能部门参与，构建综合监管机制，建立最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。二是社会各方广泛参与，健全监督举报机制，打赢基金保卫战的人民战争。畅通举报投诉渠道，充分利用电话、微信、网站、信访等渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。2018年，国家医保局和财政部联合印发了欺诈骗保举报奖励办法，引起社会广泛关注。

3.4 继承与创新

经过20年的发展，医保部门有很多好的制度、政策、经验、做法，必须继承。同时，也需结合本轮机构改革职能重组，结合新时代医保面临的机遇和挑战，结合深化“放管服”改革的新要求，结合信息化、人工智能等技术手段的新发展，勇于开拓创新。

监管创新领域很多，目前比较明确、值得大力推进的有两个方面：一是完善智能监控机制。目前，90%左右的统筹区已不同程度开展了这项工作，但存在工作不平衡、质量不高问题。需尽快在量上实现统筹地区全覆盖，并利用省本级、省内异地、跨省就医数据，加快数据向上集中，探索建设全省乃至全国集中统一的医保智能监控系统。同时，不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为的特点和变化趋势，不断完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广“互联网+视频监控”，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。二是购买服务机制。购买服务不仅是权宜之计，必然是一项长期战略。受行政编制有限等因素制约，医保监管部门必然长期处于人员紧张状态，仅靠自身不可能完全胜任充分履职需要。购买社会服务，政府有要求，医保有需求，社会有共识，工作有经验，各方有积极性，需善于调动社会资源参与基金监管工作。比如引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术机构等等第三方力量，取人之长，补己之短，丰富医保监管力量。