医院档案管理及其信息化建设的思考

赵永芳

（青海省第三人民医院 西宁 810000）

档案是组织内部的核心资料，医院档案管理是医院管理的重要工作之一。良好的档案管理能够提高档案的利用价值，更好支持医院各部门的工作，是医院可持续发展不可或缺的重要条件。在科学技术不断发展的今天，将现代信息技术引入医院档案建设势在必行。本文结合青海省第三人民医院（以下简称青海省三院）档案管理实践，提出对策和建议。

1 青海省三院档案管理概况

1.1 档案建档范围与材料收集

青海省三院建立了医院档案管理制度，对各科室的业务材料进行归档。建档范围包括病案管理、文书档案、照片档案、科研课题档案、基建档案等。

医院档案建档范围确定后，各项业务材料收集内容也随之细化。一是病案管理。住院病人应有完整的病案及资料，包括病员入出院、转院或死亡等相关资料，医院病案室负责全院住院病案的搜集、整理、装订和保管工作。病案室定期回收病案及各种资料（包括医技科室出具的B 超单、检验单、放射室的胶片和报告单等）。搜集时要注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理、装订成册，并按号排列后上架存档。二是文书档案。包括医院的财、物、人等重要数据信息。三是照片档案。照片档案真实、形象、直观地记录医院在医疗、护理、科研、管理、教学、基础建设等方面的信息。四是科研档案。医院科学研究过程中产生的真实记录医院科研活动、科研水平的资料，反映医院科研活动的发展进程。五是基建管理档案。这类档案不仅集合了医院基建项目中的工程勘察、规划、设计等资料，还包括施工中的文字和图纸等资料，是反映医院基建工程整体面貌的主要参考依据。

1.2 档案保存时间和库房存档量

根据档案管理规定，对于各类别的医保档案均设置了保存时间。我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条作了下限规定：住院病历不得少于30年。这一规定由于有“保存期不得少于”的文字而有很强的灵活性和适应性。医院可根据病历自身情况和价值的不同，对住院病历实行分级分类管理，通常可分为永久和长期两类三级病案。一级病案是稀罕、贵重的病历资料，主要指领导人和社会知名人物的病历，医疗机构重大医疗事故病历，以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等病案，应当永久(50年以上)保存。二级病案是患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案，应当长期（30—50年）保存，并将到期的病案及时销毁。三级病案是超过20年的病案和如顺产等无纠纷无价值的病案，可以打包打捆堆放，必要时随时销毁。

青海省三院严格按照国家规定进行档案管理，住院病历保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任；在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年。自1981年4月建院以来，随着医院诊疗业务快速增加，现存档案材料的数量也迅速增加，入库档案日益增多。目前，青海省三院库房保存的病案档案、文书档案、照片档案、科研课题档案、基建档案等档案资料共有24 个档案文件柜，涉及各方面档案2 万余份。

2 推进医院档案管理信息化势在必行

2.1 总体发展趋势的迫切需求

推进医院档案管理信息化是全国医院档案管理总体发展趋势的要求。《中国医院信息化发展研究》（白皮书）显示：全国绝大部分三级医院已经建立了医院信息管理系统，已成为医院管理业务运行中必不可少的基础性技术支撑设施。同时还有资料显示，各地基层医院，例如县级医院的信息系统建设也在逐步完善。随着科技发展，医院的信息系统正在向着更高级、更实用的方向发展，档案管理部门将更多精力投入到开发利用档案价值的工作中。

加快推进档案管理信息化更是青海省三院的迫切需求。如前所述，青海省三院目前已保存各类档案多达2 万件，而且这个数字呈快速增加趋势。由于实现了全民医保，人民群众有了“医有所保”的保障，医疗需求大释放，日均门诊量由2008年的83 人次增加到2018年的165 人次，10年增长到原来的1.98 倍；住院量由2008年的877人次增加到2018年的1940 人次，10年增长到原来的2.21 倍。由此带来病案档案数量的不断叠加。也是由于实现了全民医保，医院有了稳定的患者来源和收入来源，2018年青海省三院来自医保基金支付的医保患者医疗费用达2150 万元，占医院医疗总收入的50.88%，比1998年增加2050.78 万元，增长到原来的2166.9%。这为医院发展提供了极为有利的条件，医院的基础设施建设、科研活动等也相应增加，由此带来基建档案、科研档案、文书档案材料的增加。据初步统计，2013-2018年的6年间，青海省三院的病案档案、科研档案、文书档案、基建档案分别增加了6393 份、8 份、3344份、150 份，均超过1981年4月建院到2001年的20年间的档案数量。目前，医院库房面临涨库现象，库房的防潮防火等功能性问题日益凸显，而医院专业的档案管理人员不足10 人。在此背景下，为了保存完整的医院档案，提高档案的利用价值，青海省三院逐步开展了档案管理信息化建设。2013年开发档案录入软件，目前已将2300 余份各类纸质文件档案实现电子化，一定程度上方便了档案材料录入和查询，但与全面实现档案管理信息化尚有较大距离。

2.2 应用大数据提升医院竞争力的迫切需求

我们已经进入大数据时代，这是新时代的一个重要标志。在大数据中，昨天以前的历史数据是不可或缺的。这种历史数据的载体就是相关档案。医保部门在向各医院分配基金时，通常参考医院前几年的诊疗人次、医疗费用，与医院协商来确定。一般来说，前几年诊疗人次多、医疗费用多的医院，得到的医保基金支付也多。这就是数据的作用。医院若想得到符合自身实际的基金支付，就必须凭数据说话，而不是凭哪个院长的声音大争来的。由此可见，加强医院档案信息化建设是新时代应用大数据技术提升医院竞争力的需要。随着大数据技术的广泛深入应用，作为大数据载体的信息化档案管理显得更加重要。

还应看到，信息化时代是讲效率的时代。患者进入医院最烦恼的就是排队挂号、取病历档案、候诊、交费等。档案管理信息化是实现电子挂号和参保患者应享受的基本医保、大病保险、医疗救助待遇“一窗口”结算模式的科技支撑，可以减少就诊程序，简化医院工作流程，实现医院高效率服务，更便于患者病历信息阅读和打印，提升患者满意度。同时，也可以减轻医务人员工作负担，提升其服务质量和效率。在信息化环境下，医院各个部门之间可以更好实现资源共享，减少部门之间的阻隔，有效避免相同信息的重复录入，提升医院整体协调性。医院档案将患者住院以及诊断的具体情况进行详细记录，并且在信息化管理平台上为患者建立完整详实的信息档案，便于医生在复杂的医务工作中进行重要问题的提醒，更便于专家在对患者进行诊疗和方案选择时能够直观地观察数据，护理人员也能根据这些信息为患者提供更到位的护理服务，从而提高医院的医疗水平和服务质量。档案的信息化建设还可减少档案传递过程中人力、物力、财力的耗费，节约时间。

3 面临的问题与对策建议

3.1 面临的问题

总体看，医院档案管理信息化还存在着认识不到位、专业能力不足、体系尚不完善等差距。如前所述，档案是组织内部的核心资料，应该把医院的档案管理信息化建设摆到医院发展的核心位置来抓，但实际上并未做到，存在着不舍得为档案管理信息化建设投入的问题，纸质档案依然是目前档案收集和存储的重要方式，这就是认识不到位的表现所在；医院档案管理需要有较高的档案管理专业技术能力、认真负责的工作态度和很强的服务意识，但目前不但缺乏档案管理、信息技术等方面的专业人员，而且人手也偏少，存在着能力不足问题；医院档案信息化管理体系，一般认为只包括计划管理、组织管理、质量管理、物资管理等保障体系，缺少监督管理机制，容易发生某些信息记录不准确、照片和实物档案管理不当等问题，这就是体系不完善的表现。此外，医院档案信息化建设的目的在于资源共享，减少重复工作，提升效率，但由于设计不合理，存在着重复建档、程序繁琐的状况，浪费了医院的人力、物力、财力等资源。

3.2 对策建议

3.2.1 抓住机遇推进医院档案信息化建设与管理。2016年6月，青海省统筹建设全省精神卫生信息系统，逐步实现与居民电子健康档案、电子病历和全员人口数据库对接。全省逐级建立卫生、公安、民政、司法、人社、医保等部门和综治、残联等组织齐抓共管的严重精神障碍患者信息档案共享机制。青海省三院承担精神卫生技术管理的任务，并负责严重精神障碍患者信息审核、分析等工作，定期形成报告，为相关部门决策提供依据。医院应抓住这一机遇，遵循规范化、标准化、系统化原则，着眼现代医院建设要求，继续推进符合医院发展要求的档案管理信息化建设，规范档案查阅权限，保障档案信息的完整性、安全性和有效性。

3.2.2 定期进行档案管理信息系统维护。医院档案管理信息系统需要定期进行维护。为此，医院需制定符合档案管理要求的规章制度，如信息系统的硬件管理制度、软件管理制度、工作人员安全操作规程、监督机制等，以保障系统的正常运行，保障档案管理工作人员能够在安全的范围内进行有效管理，做到档案的检索便捷高效，更好服务医院需要。同时，对于医院新产生的有价值信息，应及时纳入系统管理，以防止遗漏。

3.2.3 加强医院档案人员的专业化建设。青海省三院在建立医院档案数据库的时候，聘请专业人员对档案数据库进行加固保护，以免档案信息遭受破坏或盗取。档案管理工作人员从中也学到了相关的知识。笔者建议医院加强档案管理人员的专业化建设，一是希望组织形式多样的在职培训，不断提升现有档案管理工作人员信息化知识水平和专业技能，通过边干边学，走岗位成才之路；二是在人才引进时注重选拔具有档案管理信息化专业技能的人才，希望医院像引进医师人才那样重视档案管理专业人才的招聘。