新时期我国医疗保障的发展：迈向“病有良医”的伟大征程

申曙光

（中山大学 广州 510000 ）

1 从“病有所医”向“病有良医”进发是新时期医保发展战略的必然选择

新中国成立七十年来，我国的医疗保障从无到有、从小到大、从弱到强，不断改革和发展，目前已经建成了一个世界上最庞大的“全民医保”体系（覆盖人口达到13.5亿，占全国总人口的95%以上），总体上基本实现了“病有所医”的既定目标，取得了伟大的成就。

1949年新中国成立后，在短短的十余年时间内我国即通过建设劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗等方式为国民提供一定水平的医疗保障。相对于当时落后的经济局面、贫乏的医疗健康资源，这是一个了不起的成就。改革开放后，这一体系与社会经济发展水平及经济体制改革严重不适应。因此国家在二十世纪九十年代以来进行了医保制度的全面改革，通过鼓励各地进行试点以取得经验并逐步在全国推广的方式，快速建立起了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和医疗救助制度，为全体国民提供医疗保障，从而建立起了全民医保体系。这是改革开放以及中国特色社会主义事业建设的一项重大成就。

在全民医保体系建立和发展过程中，医疗保障的公平性不断得到提高。首先，几乎所有国民都能得到某种基本医保制度的保障，这是医保公平性的本质要求。其次，目前全国绝大多数省市实现了城乡居民医保一体化的目标，使得农村居民与城市居民能够享受同样的医疗保障待遇。不但如此，广东省的东莞、深圳、珠海、中山、佛山和江门等市还以不同方式实现了居民医保与职工医保的一体化。这种医保一体化是医保公平性增强的明显标志。第三，近年来，在中央反贫困和精准扶贫的战略行动中，全国各地都通过多种方式实施医保扶贫，力求解决因病致贫、因病返贫问题，医疗保障工作为反贫困做出了重要贡献。这也在很大程度上提升了医保的公平性。

在公平性不断增强的同时，医疗保障的效率也不断提高。主要表现在：通过运用互联网和大数据等现代信息技术，实现管理的信息化，大幅度提升了管理效率，为广大参保人提供效率更高、可及性更强的医保服务；医疗保障基金监管能力不断增强，部分地区在引入社会力量及探索现代化的智能监管手段方面取得了成效。

此外，我国近年来在异地就医方面取得了重大突破，可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。同时，医疗保障的发展也助推着医疗服务资源的快速增长，助推着医疗服务质量的不断提升，并大幅度增强了医疗服务可及性，这也是医疗保障效率提升的重要成果。

医保是“世界性难题”，医保制度和体系建设取得成绩需要付出艰巨的努力。党和政府在过去七十年中的不懈努力成就了当今我国的全民医保体系。我国医保体系在覆盖面、公平性、效率等方面取得的成绩，是“病有所医”目标基本实现的标志，具有重大意义。这一目标的实现意味着在我国这样一个经济与社会发展起点水平低、人口众多、地区差异显著的国家，已经总体上基本实现了人人都能公平地享有基本医疗保障，“看病难”“看病贵”难题在一定程度上得到了解决。“病有所医”目标的基本实现也意味着我国的民生事业发展上了一个新的台阶。

社会经济在快速发展，人民群众对医疗和健康有了更高水平的追求。“病有所医”目标下的医保体系尚面临诸多问题，无法满足人民群众日益增长的医疗和健康需求。首先，尽管制度上的报销比例常常达到百分之七十、八十甚至九十，但由于存在着药品目录等种种限制因素，实际报销比例远低于这一水平（特别是对于城乡居民而言），因此基本医保提供的保障水平有限。其次，医保制度的公平性有待提升。基本医保目前的格局依然是“城镇职工”与“城乡居民”参与不同的医疗保险，两类保险各有其制度框架，保障水平存在较大差异；城市与农村的医疗救助制度在起付线、报销比例与报销额度方面也存在不同程度的差异；不同地区的实际保障水平存在着较大的差距。第三，多层次医保体系发展还很不充分，目前依然是以政府提供的基本医保为绝对主导，商业医保或其他补充性医保发展程度低，这必然制约着医保总体保障水平的提升。第四，医疗技术和医疗服务水平日益提升，但目前还存在着较为普遍的过度医疗现象，不但浪费了医保基金和病患家庭的资金，更降低了医疗服务的效能。尽管这是医疗卫生和医疗服务领域的问题，但和医疗保障管理的不健全及三医联动的不畅通不无关系。第五，随着社会经济发展，民生需求升级及老龄化程度加深，现今的医保体系难以满足人民群众对于更高水平医疗保障和更多样化医疗服务的需求，且与“健康中国”建设战略不相匹配。

因此，新时期我国医保体系的改革与发展应当确立新目标，以适应新形势下的新要求与新挑战。如果说过去的“病有所医”主要解决的是医保“从无到有”问题的话，新时期需要实现医保的高质量发展，实现医疗保障的“从有到优”。我们认为，新时期的医疗保障需要以实现“病有良医”为目标，在“病有所医”的基础上向着“病有良医”的新目标去定位和实现自身发展，以满足人民群众不断增长的医疗保障与健康需求。

2 树立新时期“病有良医”新目标具有重大战略意义

“病有良医”是对“病有所医”的深化和升级，是对医疗保障内涵与边界的重新界定，是要求建立更高水平、更多层次和更综合的医疗保障体系。“病有良医”的基本要求是：在目标上，医疗保障不但让参保人在患病时能够“看得上病”并“看得起病”，而且能够“看得好病”，以合理的、可负担的经济成本看好病；在内容上，不只是关注人们的身体健康，同时也要关注人们的心理与精神健康，关注疾病预防与健康管理；在性质上，不是对不同人群进行分门别类的保障，而是人人都能公平地享有基本医疗保障；在结构上，不是以社会医疗保险为绝对主体、政府承担无限责任、个人及其他社会主体责任不明的保障，而是一种制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的多层次保障体系；在与医疗医药的关系上，不只是关注基金平衡和对医院进行医保资金的分配，也关注人们医疗需求的无限性与资源有限性的平衡，关注医疗资源的合理配置，并能够运用自身优势与合理的机制，控制过度医疗，控制医疗与医保资源的浪费，促进医疗服务质量和效率不断提升。

必须指出，“病有良医”绝非盲目的、与实际疾病和健康需求不相适应的高水平医疗和保障，而是能够合理满足医疗健康需求、与实际需求相匹配、适当的医疗服务和保障。从这个意义上来说，“病有良医”既积极地追求“公平”，也严格地追求“效率”。

以“病有良医”为新时期医保发展新目标具有重大意义。

第一，在“病有所医”既定目标初步实现的基础上，树立“病有良医”这一更高层次的目标，是我国在社会经济转型升级时期适应医保体系“转型升级”的必然要求。党的十九大报告一个基本论断是，随着我国社会经济的发展，社会主要矛盾发生转移。社会主要矛盾发生转移的原因是多方面的，其中一个基本因素是人民生活水平持续提高，消费能力随之提升，消费观念发生转变，民生需求转型升级，对医疗和健康有了更高的期待和追求。在这种背景下，“病有所医”的医保发展无法满足实际需求，“病有良医”弥补了现有目标指引下医保体系对人民高水平、多样化医疗保障和健康需求的缺乏，是对“病有所医”目标的延展、深化和升华，必将更好地满足人民群众的民生需求。

第二，“病有良医”能更有效地推动医疗保障体系与医疗服务体系的良性互动。“病有所医”着力于保障人民群众有一定的资金来源以消费医疗服务，而“病有良医”则更切实地考虑人民是否能消费或购买到更高质量的医疗服务，更大限度地发掘医保体系促进医疗服务体系提质升级的潜力。特别是，“病有良医”必然要求医疗保障运用自己特殊的机制，如价格机制、谈判机制和服务购买机制等，从激励和约束两方面致力于促进医疗卫生服务可及性、效率和质量的提升，使有限的医疗卫生资源发挥出最大效用，为人民提供更安全更及时的医疗服务。

第三，“病有良医”与“健康中国”建设战略高度契合，有助于推进“健康中国”建设，推进国家治理体系和治理能力现代化战略的实施。“健康中国”建设以追求人的全面发展和实现人民对美好生活的期待为导向，是国家优先发展战略。“病有良医”新目标不再只是静态地关注医保基金的“筹资”和“支付”，而是要求从健康危险因素的预防与控制、健康促进与管理等方面着手，在居民面对衰老、伤病、失能或发生健康风险时保障其获得应有的健康服务，致力于维持和促进居民健康状态，推动慢性病预防和健康管理，从“保疾病”逐渐走向“保健康”。医保的基本功能是化解疾病费用风险，医保的风险来自于疾病的多少和轻重。换言之，参保人越健康，医保风险越小，医保基金就越安全。关注和促进参保人的健康是医疗保险功能的内在要求，医疗保险管控医疗费用风险的手段，并不限于以合适的方式对病人的费用进行报销审核，更包括运用医疗费用支付方式等手段，用经济激励和约束机制调控医疗服务行为。因此，在“病有良医”的目标下，医疗保险有责任引导医务人员积极促进参保人的健康行为。

由此可见，“病有良医”不只是医疗保障的新目标，也是医疗卫生发展的新目标，是“健康中国”建设的重要目标，是整个民生发展和社会经济发展的重要目标。“病有良医”的发展和实现，必然推进整个社会经济的良性发展、高质量发展和可持续发展，必然使得人民的幸福感和获得感得到大幅度提升。

3 实现“病有良医”新目标的关键是理顺和处理好一系列矛盾关系

实现“病有良医”是医保发展的一场伟大征程，是一个长期目标，必然需要经过长期艰苦努力。特别是，与以“病有所医”为目标时代的医保改革主要是“做加法”、从而几乎让所有各方都能够感到“满意”，并提供不同支持；以“病有良医”为目标的医保改革经常是“做减法”，必然涉及到对各种利益的重大调整，损害一部分相关方的利益，改革的难度大、阻力大，因此更加需要解放思想，更新观念。同时，“病有良医”不只是医保的发展目标，也是医疗卫生的发展目标，医疗保障与医疗卫生统一在这一新的目标下，从不同角度发力，共同保障人们的医疗保障与健康需求。实现“病有良医”新目标的关键是抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，并处理好一系列矛盾关系。

一是处理好公平与效率关系，确保基本医保目标的实现。公平与效率关系的处理是医保发展中的最大难题，核心问题是难以兼顾公平与效率。从世界各国医疗保障发展的历程来看，医保改革与发展过程实际上也就是公平与效率关系不断调整的过程，不同阶段各有重点（矛盾的主要方面）。从我国目前的实际情况来看，实现“病有良医”，目前阶段主要是要提高公平性。这需要首先打破当前制度条块分割导致的“碎片化”，通过实现职工与居民基本医保的“一体化”，逐步实现基本医疗保障城乡均等化、区域均等化、群体均等化。其次，继续强力推进医保扶贫工作。在贫困因素中，疾病与医疗因素一直排在第一位，因此，医保扶贫必然是整个扶贫工作的主体内容。第三，合理确定基本医疗保障待遇类型与保障水平。基本医疗保障工作的成效不能等同于待遇的增加和水平的提升。合理确定保障待遇与水平，既需要顶层设计，也需要因时因地制宜，不能一成不变、“一定不变”。

二是处理好政府与市场的关系，提升医保运行效率。公平与效率的关系在实践中往往具象化为政府与市场的关系。我们不能时时陷入政府与市场关系的空洞理论争论，而是要在达成长期共识（例如基本医疗服务整体上的共益性必须得到保障；政府与市场力量各有优势，政府资源主要用于保障公平性，提供基本保障，市场力量主要用于提高效率，并提供超出基本水平的保障）的基础上，抓住不同时期不同地区的主要矛盾和矛盾的主要方面，解决主要问题。在主要由政府提供的全民医保体系已经建成、需要发展“病有良医”的初期阶段，重点是要发挥市场和社会力量的优势，促进医保和医疗资源优化配置与有效利用，促进医保管理效率的提升。目前最重要的工作是，厘清基本医疗保障和商业健康保险的责任和业务边界，发挥商业健康保险的创新能力，补充医疗保险产品，满足人们多样化、多层次的健康需求。另外，政府要通过完善相关规制、提供政策和财政支持，吸引社会慈善力量增强医疗救助能力，为困难群众提供形式多样的医疗救助。

三是处理好医保与医疗、医药的关系，真正实现“三医联动”。“三医需要联动”成为共识，但如何联动，迄今尚未真正破题。在“病有良医”这一共同目标下，运用一定机制，医疗保障体系与医疗服务体系可以实现协同配合。在这方面，既要发挥医保的基础性功能又要发挥其在资源配置中的引领作用，充分调动医院、医生和医药行业的积极性，促进其积极地参与改革。首先，“病有良医”的医保应该引领医疗卫生资源合理配置。当前，我国医疗卫生资源的数量和种类在公立和非公立医疗机构、基层和大医疗机构之间存在较大差异，甚至是错配。单纯的行政配置或市场配置都无法为实现“病有良医”奠定合理的资源配置格局。因此，需要充分运用医保这一垄断购买方的强势地位，综合运用医保支付方式、报销结构、定点机构管理、医保医师管理等方式调节医疗卫生资源的结构和流向，在利益分配、激励方式、成本控制和补偿等方面发挥医保的引领作用。其次，支付方式改革可以成为三医联动的重要手段。在支付方式改革方面，必须认识到无论是按项目付费、按服务单元付费、按人头付费，还是总额预付、单病种付费、DRG 等支付方式，它们对医疗服务提供方及接受方的利益会产生完全不同的影响，各有优劣势，没有一种“完美”的支付方式。因此我们不能依赖某种方式的改革与推行，总体方向应该是多种支付方式的综合运用，并加强精细化管理。第三，医药流通体制改革和药品定价需要兼顾多方利益。既要坚定不移地执行医药分家的既定方针，彻底解决以药养医、药价虚高的问题，有效降低人民看病就医的负担，也要有利于医疗卫生体制的改革，有利于医药行业的长远发展。第四，“病有良医”的医保依赖分级诊疗的实现。在分级诊疗方面，目前的进展不甚理想，实施过程中阻力很大，在某些方面甚至陷入了困境，但分级诊疗的战略方针不能改变，医疗保障需要进一步探索在新时期如何助推分级诊疗的实现。

四是处理好医保管理与治理的关系，提升医保治理现代化水平。医保治理现代化是新时期“病有良医”目标下医疗保障发展的战略方向。医保实现从管理向治理的转变，就是要建设服务型、多主体参与平台，建立多主体合作与共赢的契约机制。这需要充分利用大数据、互联网、人工智能等现代科技手段与工具，建立统一的信息管理系统，发挥大数据效应，为智能化审核和控费、医与药定价、大数据管理和开发、健康管理利用奠定基础。国家医保局成立以来，高度重视医保信息化及“信息统筹”工作，这无疑是一个正确的方向。在这方面，特别需要医保、医卫、医药部门进行全局性的信息化与大数据发展的统筹规划，消除部门与地区之间的“数据壁垒”。同时，医保基金监管也是医保治理的重要内容。在医疗费用与医保支出快速增长，欺诈骗保十分普遍、表现形式多样且手段隐秘的背景下，严厉打击医保基金欺诈与骗保是一项十分重要的工作，但治本之计还是走“科学控费”之路，建立起既能打击医保欺诈与骗保，又能有效控制过度医疗的长效监管体系。这需要进行监管的方式、手段和体制创新，特别是对“内”要实现部门协调，对“外”要引入社会力量，建立基本监管制度，并发展智能化监管。从这个意义上来说，国家医保局正在推行的医保基金监管“两试点一示范”工作是一项具有深远意义的基础性工程，特别重要，需要高质量完成。

五是处理好医疗与养老的关系，实现医养融合发展。我国从整体上很快就要进入深度老龄化社会（多个省市早已进入深度老龄化社会），老龄化挑战十分严峻，健康老龄化任务十分艰巨。健康老龄化是“病有良医”追求的重要目标。老龄人口的医疗需求具有频繁、长期、复杂等特点，因此，其医疗保障必须与养老服务、养老保障相结合，共同确保老年人能够健康、舒适地安享晚年。从中长期来看，医养融合发展的基本路径之一是发展长期护理保险。从目前正在进行的长期护理保险国家试点情况来看，不同地区的效果相差较大。需要尽快总结经验，形成相对成熟的模式。我们认为，不论何种模式，长期护理保险应当以满足我国老年群体基本护理服务需求为目标，以科学划定护理服务等级、合理界定给付水平为基础，以“居家护理”为主要护理模式，由政府主导建立，但以市场化方式运作。长期护理保险需要大量的专业护理人员，不论未来采用何种模式，目前一项十分紧迫的基础性工作是大力建设专业护理队伍，否则任何护理保险制度都会落空。

病有良医：健康中国梦

健康是民生的根本，没有健康，什么民生也谈不上。实现以“人人享有基本医疗卫生服务”为基础，满足病有良医的愿景，提倡预防在先，尽量不生病、少生病，实现有病即治和生病能看，解决“看病难、看病贵”问题，这是实现健康中国梦的主要内容。在中国步入老龄化社会时期，需要在已有医疗保障改革基础上，健全全民医保、巩固基层医改成果、推进公立医院改革；实行医疗、医保、医药三医联动，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，推动医改向纵深发展，进一步释放医改红利，用中国式办法解决好医改这个世界性难题。

——摘自《2014 中国民生发展报告——民生中国梦 第4 章 病有良医:健康中国梦》