医保经办信息化建设经验探索及思考——基于曲靖市的实践

（曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖 655000）

1 基本情况

1.1 曲靖市医保基本情况

1996年，曲靖市被列为全国58个城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，2008年，曲靖市启动城镇居民基本医疗保险试点工作。2017年1月1日，曲靖市按照国家、云南省、市政府对城乡居民医保整合工作要求，完成城乡居民医保制度整合，逐步建立和完善多层次医疗保障体系。

目前，全市医保参保人数达588.4万人，其中：城镇职工参保43.2万人，城乡居民参保545.2万人，参保覆盖率96.11%。2018年，全市有3660家医药机构与各级医保经办机构签订了医疗保险服务协议，其中，协议医疗机构总数1993家，协议零售药店1667家。

1.2 曲靖市医保信息化建设基本情况

根据金保工程建设要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建设验收。目前，曲靖市医疗保险信息系统由全市城镇职工和全市城乡居民两部分医保信息系统构成。前者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇、公共业务等几个业务模块；后者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇等业务模块。

曲靖市医保信息系统建设分三个阶段：

第一阶段（2003年-2008年）为筹建曲靖市市本级城镇职工医保信息系统。曲靖市城镇职工医疗保险信息系统自2003年开始建设，采用原劳动部核心平台一版技术标准。因云南省医保信息系统由省医保统一招标，经商谈，曲靖市市本级城镇职工医保信息系统由四川银海软件公司研发，于2004年部署实施，市财政投入340万元。

第二阶段（2008年-2015年）新建曲靖市城镇居民医保信息系统及全市城镇职工医保整合系统，于2008年部署实施，采用原劳动部核心平台二版技术标准，2009年中旬完成，市财政投入1200万元。

第三阶段（2015年至今）为整合曲靖市城镇职工和居民医疗保险系统。曲靖市医保信息系统实现了医保业务经办流程全程数字化管理，提高了工作效率，为广大参保人员提供了方便、快捷的信息化服务。但随着医疗保险改革的逐步深入，以及系统运行年限的增加，各项医保政策的逐步推出，原有的系统架构越来越难以满足政策调整的要求。

根据曲靖市医疗保险城乡一体化发展需要，以及审计系统提出的医保信息系统缺陷整改要求，需要从根本上考虑医保信息系统的业务可回溯性问题、两定机构的数据安全性问题，以及系统操作的可审计等功能要求；还要满足曲靖市医疗保险经办机构出台的各项便民利民医保结算政策在系统中实现的需要，这些因素都要求对系统进行升级改造。

2015年起曲靖市开展医保信息系统升级改造工作，通过软、硬件招标，投入升级费用816.8万元。按照曲靖市卫计委、市人社局联合下发的《关于做好城乡居民基本医疗保险整合工作的通知》要求，实现从2017年1月1日起城乡居民基本医疗保险统一信息管理，停止新农合信息系统的住院门诊结报业务，开通医保信息系统。未接通医保系统的原新农合定点医疗机构在2016年12月25日前完成信息系统联通。

2 曲靖市医保信息化建设成效探索

2.1 升级改造医保信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统

2.1.1 升级改造医保信息系统，确保整合后信息系统安全快捷平稳运行

按照曲靖市人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的要求，从2017年1月1日起，整合曲靖市城镇居民医保系统和新农合信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。整合后，把500多万名原新农合参保人员信息迁移至曲靖医疗保险管理信息系统，对原参合人员基础信息缺失或错误的数据进行了比对、修改补充完善，确保参保人员参保信息的准确。全市123家乡镇卫生院（街道卫生服务中心）、1603家村卫生所（卫生服务站）与医保信息系统实现联网，城乡居民看病就医的费用可直接结算。

2018年伊始，按照云南省医疗保险基金管理中心《关于全省部署医疗保险事前提醒和事中控制信息系统的通知》的要求，曲靖市医保信息系统事前提醒、事中监控、事后审核全程监控工作有条不紊地开展。目前，全市一级协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试138家，达77.9%；二级及以上协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试35家，达75%，事后审核系统100%覆盖全市所有协议住院医疗机构。

2.1.2 探索乡村两级医保经办管理服务新路径，确保城乡居民享有优质服务

曲靖市医疗保险管理局为实现医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接，提高村卫生所（社区卫生服务站）的诊疗效率，珠街街道社区卫生服务中心作为首家试点单位，率先上线试运行了曲靖市乡村一体化居民医保信息系统。村卫生所（社区卫生服务站）不需要在医院管理信息系统和医保管理信息系统内重复手工录入处方、诊断记录、用药和治疗明细等操作，只需要在乡村一体化信息系统里直接录入相关诊疗服务项目，就可以即时结算，简化了操作流程，提高了办事效率，方便了参保居民，有利于医保经办部门对医疗机构的实时监管，动态掌握医疗机构的医疗服务行为。

在2017年麒麟区珠街街道社区卫生服务中心试点成功的基础上，2018年试点范围进一步扩大到其他县（市、区）。目前，全市有510家村卫生所（社区卫生服务站）开展乡村一体化信息系统管理，实现了医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接。

2.1.3 有效加强医保信息系统操作人员的培训，确保权益告知便民利民

每年分批组织举办全市城乡居民基本医疗保险暨大病保险乡级业务经办培训，全市各级医保管理局、各乡（镇、街道）社会保障服务中心相关负责人及工作人员参加培训。组织医保信息系统管理人员和银海软件公司的工作人员深入乡、村，加强培训和指导，确保医疗机构信息系统操作人员能够进行熟练的业务操作，保证参保人员能及时享受医保待遇。

另外，自2016年5月开始，曲靖市医疗保险管理局每月定时对城镇职工参保人员免费发送一条个人权益记录短信。短信内容主要告知城镇职工参保人员个人医疗保险账户当月划账金额及账户余额情况。目前，此项工作在市本级和马龙县试点开展。

并且，建设完善网上信息平台，2016年7月1日起，城镇职工参保人员登陆曲靖医保之窗，可以办理医保卡挂失，查询参保信息及费用缴纳明细、个人账户收入、支出明细和余额情况；查询可支持刷卡网点的信息和最新医疗保险政策信息。目前，正在麒麟区、马龙县试点推行医保网上缴费工作。

2.2 有效推进标准化建设，深入开展异地就医信息系统联网

2.2.1 按时按要求接入国家异地就医结算系统

2017年6月8日完成曲靖市医保网络接入全国跨省异地就医直接结算平台。为加快推进定点医疗机构联网工作，曲靖市将市本级三级公立医院、各县（市、区）人民医院和部分中医院等二级公立医院等跨省异地就医任务较重的医疗机构率先纳入国家异地就医结算系统。

2017年7月7日，完成了市第一人民医院、第二人民医院、市中医院等15家二级以上公立医院接入国家异地就医结算系统的工作。曲靖市第一批承担异地就医的定点医疗机构覆盖曲靖所辖两区一市六县和一个国家级经济技术开发区，省外参保人员在曲靖就医实现异地就医住院医疗费用直接结算。

曲靖市严格按照《跨省异地就医结算系统接口规范（住院类）》、人力资源社会保障部办公厅《关于开展社会保障卡跨省应用工作的通知》等规范要求，开展本地系统改造工作。加快推进《社会保险药品分类与代码》《社会保险医疗服务项目分类与代码》等技术标准的应用。已经接入国家跨省异地就医直接结算平台的定点医疗机构按照云南省人社厅确定的技术接口标准完成机构内HIS系统接口改造。

为确保跨省异地就医直接结算业务正常开展，市医疗保险管理局采取借用外省参保人员金融社保卡等多种方式，顺利完成各级医院进行跨省异地就医测试。一是进一步扩大接入国家异地就医结算系统的协议医药机构范围。目前，全市提供省内异地就医持卡联网结算的协议医药机构由2017年的723 家（其中零售药店620家）增加到1009家（其中零售药店863家）。全市接入国家异地就医结算系统的医疗机构达26家（包括曲靖市第一人民医院、麒麟区人民医院等17家二级以上公立医院，曲靖市麒麟区南宁街道社区卫生服务中心等9家乡镇或街道医疗机构），每个县（市、区）至少有1家二级以上公立医院和1家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）接入国家异地就医结算系统，省外参保人员在曲靖任何县（市、区）就医均可实现异地就医住院医疗费用直接结算。

2.2.2 切实做好跨省异地就医人员备案工作

简化备案程序，取消需就医地提供的所有审批、盖章程序，简化对转诊备案人员的签字盖章限制。跨省异地就医人员在备案时直接备案到就医地市，参保人员可以根据病情、居住、交通等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构。建立异地就医临时备案机制，加强应急处理。采取多种形式异地备案，扩充备案渠道，确保备案人员信息及时上传国家跨省异地就医直接结算系统。

截至2018年10月31日，上传国家异地就医结算平台备案人员3103人，其中：职工2791人，城乡居民312人。

2.3 强化智能监控，全力打造“智慧医保”项目

2.3.1 个性化定制曲靖市医保智能监控审核信息系统

曲靖市于2016年7月1日起启用医保智能监控审核信息系统，要求全市所有协议医疗机构住院的城镇医疗保险参保人员（包括城镇职工和城镇居民）在规定时间刷卡入院，并上传医疗费用明细，中心系统将启动控制。智能监控审核信息系统项目于2016年1月开始建设，审核系统包括自动审核模块、单据管理模块、规则管理模块。

曲靖市医疗保险管理局负责规则收集分析，经分析讨论启用27条规则，其中医保规则23条（涉及药品规则10条），其他医学规则4条。历时 6个多月，进行多次数据分析、测试，最后成功上线运行。该系统独立于业务系统运行，对医院上传的明细数据通过中间数据库进行交换，自动化审核，不影响常规业务系统性能，具有安全、高效、实时、智能化的特点。同时可根据医保政策，制定相应的审核规则，大大提高了审核工作效率。启用医保智能监控审核信息系统，医保审核方式发生重大变化，将实现快速、全面审核，解决人工抽查审核的不足、审核标准和扣款尺度的不一致、信息不对称等问题。有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出。

2.3.2 医保智能监控审核信息系统发挥有效功能作用

在坚决执行现有医保政策，参保人利益不受影响的前提下，充分利用现有软件和硬件，逐步引进先进的医保费用审核技术和管理方法，提高医保智能审核服务水平和医保基金的使用效率。系统部署、运行于医保内网，与外网物理隔离，保证网络安全。系统定量、定性、定责任主体，逐单、全疗程、全历史综合性审核。基于政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性全方位审核；按照合规、规范、安全、合理、适度达到多层次。审核结果，每一项执行明细，结论明确。

在标准化基础上推进本地化，服务于曲靖支付制度，促进基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立评价体系，支撑谈判机制。智能审核系统包括报销规则审核、合理治疗审核、安全用药审核、统计分析。

审核内容，一是本地化医保政策审核，包括药品、诊疗项目等。例如基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法。二是医疗行为审核，包括住院、门诊、门诊特定治疗等。根据基本医疗保险协议医疗机构评价参考指标以及临床知识数据库资料和本地实际数据标准，通过数据挖掘，筛查有违规嫌疑的异常单据。参考其它地区的医保管理经验和曲靖的管理要求，设定不同就医方式下，医保支付费用异常单据的筛查规则，如超低标准入院、可疑违规转院等。三是临床规范性审核，包括安全性、合理性和适度性。医保智能监控审核信息系统将获取的医院上传数据，根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据，打上相应的标记。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发现的问题单据，根据人工判断，对单据审核结果做出调整。系统可以多种方式向医保协议医疗机构公示审核结果。

通过医保智能审核以及实地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院医疗机构1457家，其中，市本级56家，县级1401家，市本级医疗机构稽核率达100%，县级医疗机构稽核率达65%，共收回违规金额2949万元。市本级共审核结算协议医疗机构住院100249人次，医疗费用90582万元，核对智能审核疑点明细数据15万条，对医疗机构审核扣款265万元。

曲靖市通过建设医疗费用智能审核系统，实现事前提示、事中监控和事后责任追溯；通过建设医院网络管理系统，提供完善的医院绩效评价体系，促进监管与绩效并行；通过大病经办系统，人社通APP等建设，提升服务，实现医保业务移动化办理，参保人便捷就医等。随着医保智能监控审核信息系统的启用，进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设，打造“智慧医保”。

3 医保信息化建设难点

曲靖市覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，已经解决了从无到有的问题，现在面对的是人民群众更高水平、更高质量、更加便捷的需求，但制度公平性依然不足，总体待遇水平不高，部分险种、部分区域参保率处于较低水平。尽管曲靖市积极推进人力资源和社会保障领域的公共服务体系建设，但在医保信息化建设中仍存在许多短板，尤其是在信息化建设方面还存在发展不均衡、信息共享难、深度应用少等突出问题，还不能很好满足群众需求和决策需要。

3.1 医保信息化建设发展总体水平还不高

信息化建设发展的顶层设计和统筹规划力度不够，各类信息系统不能有效联通，信息孤岛大量存在，网络和信息安全形势严峻。从云南各州市实际发展来看，由于地区间经济社会发展和地方财力保障差别，信息化建设投入差距较大。近年来，大部分州市系统建设投入不足，数据中心核心设备运行时间较长，带病运行，抵御风险能力较弱。

3.2 数据共享和资源有效利用还不够

2018年6月10日，国务院办公厅印发了《进一步深化“互联网+政务服务”推进政务服务“一网、一门、一次”改革实施方案》（国办发〔2018〕45号）文件，国家发改委、国办电子政务办牵头，联合多部门开展了“群众办事百项堵点疏解行动”，人社部、医保局牵头的就有31项，涉及社保部门的有8项。

造成群众办事堵点的原因多数是基础数据没有实现共享，造成了数据的“条块”分割，缺乏共享。信息化应用潜力没有充分发挥。信息资源开发利用力度不够，资源共享体系尚未健全，创新度不够。信息化资金投入不足，政府、企业和社会资金的多元化信息化投融资机制尚未建立。同一个人的基础信息在就业、社保、医保、人事管理、劳动关系等业务领域重复采集，造成了系统建设分散、经费投入浪费、基层重复劳动。各业务之间的数据联通通道还没有建立，造成各业务无法协同联动。数据资源还不能有效利用，数据能力没有充分发挥，比如，城乡居民养老保险、医疗保险贫困人口100%参保，数据不统一，导致参保率标准不一。既不利于开展宏观决策分析，更不利于制定精准的对策措施。

3.3 容灾机制不健全，安全风险大

大部分地区还没有建立同城和异地容灾中心，一旦现有数据中心受到自然灾害、网络攻击、病毒感染，将会导致系统瘫痪、业务中断、数据丢失，严重影响人民群众的切身利益，进而引发社会问题。应用系统等级保护定级备案偏少。

3.4 技术力量薄弱

信息化机构和队伍不适应信息化发展的需要，人员配备与急速增长的工作任务不相适应，既懂政策经办、又懂信息化的复合型技术人才十分缺乏。信息化建设队伍力量不足，工作人员专业素养有待提高。除曲靖市医疗保险管理局设置了信息统计科之外，其它各县级医保经办机构均没有专门的信息化机构，越往下人越少，而经办工作的重心都在基层，服务对象也都在基层，这么少的人员远远不够，难以应付这么大的工作量和工作任务。

4 思考

当前，以新一代信息通信技术为基础、互联网为支撑、云计算大数据为驱动力的信息经济蓬勃兴起，正全方位加速推动传统经济和社会发生深刻变革，新经济、新业态、新模式层出不穷。面对新形势和发展需要，推进医保信息化建设，首要的也是最根本的是要坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为工作的出发点和落脚点。

机构改革后，新组建的医疗保障组织体系被赋予新的使命，以前医疗救助领域多个部门都有所涉及，呈现碎片化特征，与基本医保衔接存在漏洞，政府部门间存在信息孤岛。统一到一个部门来管理后，信息的完整性、政策的统一性将会加强，制度之间的衔接等方面都会更加顺畅，将有利于三医联动推动，能够提升医疗服务和医疗保障能力，建立更加平衡的供需机制。

2019年1月在北京召开的全国医疗保障工作会议，强调2019年医疗保障部门将重点做好的工作之一是：夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。

随着改革的不断深入，医保领域惠民政策的实施也将更加“精准有力”，要求充分运用信息化手段，通过加强信息化建设，促进公共服务能力提升，把党的惠民政策落到实处，全面打通医保服务群众“最后一公里”。全面加强医保信息化建设，就必须加快转变服务理念和思维方式，主动适应群众需求，坚持以信息化为引领，提升服务能力，优化服务供给，推进决策科学化、管理精准化、服务人本化。

4.1 大力推进信息基础设施建设

加快推进城域间骨干网络建设和城域网扁平化改造，扩大网络出口带宽。加快新型智慧城市建设步伐，运用云计算、大数据、物联网、空间地理信息集成等新一代信息技术，构建新型智慧城市IT支撑体系。

只有建成互联互通的信息网络服务平台，才能实现数据共享、交换，支撑跨行业的业务协同与整合。通过加强医保信息化建设的顶层设计，推动信息技术在医保领域的广泛覆盖和深度应用。加强统筹规划，准确把握医保新时期的各项重点工作，推进信息技术和医保各业务的融合，加快创新成果的推广应用。

4.2 强化信息网络安全责任落实

对本地的系统和网络，特别是关键信息基础设施定期进行地毯式排查，不留死角，不走过场。对发现的风险隐患和安全漏洞，及时整改、修复，并形成常态化机制。建立和完善覆盖医保信息系统的网络运维体系和信息安全预警监测体系，实现对全网运行状态、安全态势，特别是异地就医等跨地区系统的及时监控。确保在突发信息安全事件时能够及时响应、上下联动、妥善应对，进一步完善本地区的应急预案。

4.3 切实保障数据安全

要加强容灾系统建设，积极创造条件，优化配置资源，开展同城灾备和异地灾备建设，进一步完善重要系统的安全防护措施。

推进重要信息系统等级保护工作，逐步完成所有信息系统的定级备案和整改测评，建立健全信息安全管理制度，强化管理制度的执行力和安全策略的有效性。

落实安全审查制度，审视个体数据采集、传输、保管、使用的每个环节，排查信息泄露隐患；审视网络的每个连接边界，堵塞系统安全漏洞；把安全要求贯穿到系统研发、部署、运维的全链条，把“信息系统不经安全测试不得上线运行”作为基本的安全准则。

4.4 完善协作管理机制

当前，按照国务院和云南省政府要求，政府组成部门间的信息系统整合共享的力度和深度不断加大。不仅要支撑内部业务和线上公共服务，还要跨界融合、协同共享。在确保安全、规范和可控的前提下，从机制管理和技术保障两方面入手，实现政务服务事项跨地区远程办理、跨层级联动办理、跨部门协同办理，实实在在推进“放管服”改革。

4.5 加快对医保信息化管理人员的培养

建立完善的信息化管理机构人才体系，建立一支高素质的计算机软、硬件管理队伍。对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，提高医疗保险管理效率及决策的科学性。进一步发挥信息技术优势，将信息管理全面应用于对医保协议医药机构事前、事中、事后管理的全过程，提高医疗保险管理的效率，确保医疗保险基金的安全运行。

4.6 充分释放医保信息化建设“红利”

真正把信息化变成便捷工作的工具，提供优质高效服务的载体，通过对服务诉求的实时感知与动态分析，变“服务对象找我”为“我找服务对象”，提高服务的针对性，充分释放服务资源的“红利”。按照深化“放管服”改革要求，进一步精简各类证明手续，按照信息化的要求简化和改造业务流程，推动办事事项名称、适用依据、申请材料、办理流程标准化，从信息化应用和优化服务的角度，对现有的业务经办流程进行重塑和再造。打通部门、地域之间的信息壁垒，健全业务之间的协同协作机制，打通线上线下，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，变“群众来回跑”为“部门协同办”，让“群众少跑腿，信息多跑路”，使群众只进一次门、只填一次表。金融社保卡是连接每个参保人最直接的媒介，也是医保经办服务群众的有力抓手。通过金融社保卡的拓展应用，有利于参保人员便捷地享受社会保障和金融服务，有利于人民群众更好地享受政府提供的各项公共服务。