镇江试点诠释的医保初心——访镇江市首任社会保险局局长蔡文俊

1994-2018年，镇江市医疗保险制度改革已然走过了24个春秋。24年前，中国医疗保险制度改革的巨舟从这里起锚扬帆，乘风破浪，砥砺前行。24年后，回忆起当年改革的种种，已经离开医保战线多年、时任镇江市第一任社会保险局局长的蔡文俊仍然记忆犹新，难以忘怀，直言：“改革初期面临的困难是多方面的，任务是十分艰巨的，有些是现在不可想象的。但是，有困难，更有战胜困难的信心和决心；有阻力，更有推进改革的动力和勇气。回望改革，我认为镇江医保人不辱使命，不负重托，完成了党中央国务院交付的重大改革任务。”

重温医保改革试点的岁月，我们从这位老医保人的回忆中能切实感受到镇江医保人那种“敢为天下先，甘当铺路石”的改革勇气和家国情怀，体悟到“摸着石头过河”的艰苦探索和开拓进取。鉴往而知来，正是因为有了包括镇江在内的两江试点，中国医保改革才有了底气，中国医保人才更加具有创新的锐气和不懈奋斗的朝气。

蹚出一条医保改革路

镇江市社会保险局于1993年成立，1994年便承担了医疗保险试点改革的任务。在我国医疗保险制度改革完全是一个新事物，没有成功经验可以借鉴，当时的情况可以说是白纸一张：机构是新的，领导班子是新的，人员是新的，任务也是新的，难度可想而知。如此情况下，大家心里都没底。为了鼓舞士气，蔡文俊在办公室写了八个字：“筚路蓝缕，以启山林”，以此来表明创业的艰辛，更彰显创业的决心，并在动员大会上强调：“医保改革这条道路现在要在我们脚下蹚出来，不管遇到多大困难，我们一定要走下去，哪怕是土路、烂泥路、沙石路、水泥路我们都要走，一定要把这条路走通，哪怕差一点，但是必须把它打通。”正是在这种精神和使命的感召下，在改革初期的近两年时间里，所有职工没有节假日，没有星期天，晚上加班加点更是家常便饭。由于社保局没有充裕的办公场地，在外租用的房子条件简陋，大开间敞开式办公，每天晚上大楼灯光通明，周围的居民和路上的行人远远地就能看到，一时成为别样的“风景线”。

当时的镇江试点是在国有企业改革为中心的经济体制改革向纵深发展的时期进行的，更是加剧了改革难度。随着企业改革不断深入，许多国有、集体企业破产，改制、兼并、重组，职工下岗、失业、分流，医保筹资压力巨大。“为了确保改革顺利推进，职工们每三个人负责一个企业，白天大部分时间要去企业做工作，一边催缴资金，一边宣传政策，还要做后续的思想工作，晚上回单位忙自己的业务，这就是每天都加班加点的原因”，蔡文俊坦承遇到的实际困难比想象中的多。

当时的职工大多是从各个系统划转过来的，人手少，不了解业务，加上任务重，压力太大，很多职工超负荷工作。蔡文俊印象中，有一名年轻干部重病住院，去探望时他没有提及自己的身体状况，而是张口就问：“局长，今年的筹资情况完成得怎么样”，让在场的人无不动容。可想而知，大家当时是以一种什么样的状态和精神从事这种工作。

走小步、走稳步、不停步

“走小步，走稳步，不停步”，是镇江医保人在试点时期的宝贵经验总结。为确保制度顺利转轨，平稳过渡，蔡文俊介绍道，当时各项医保政策的出台都经过了认真研究，精确测算，对于一些重点问题，更是广泛听取各方面意见，积极寻求解决对策。比如，统账结合的体制既是国务院医改试点的基本要求，也是镇江从实际出发选择的路径，实践证明，个人账户与社会统筹相结合的运行方式，也是当前我国社会医疗保险制度的基本模式。但也不可否认的是，既然是改革试点，不可能将所有的政策制订得很完善，完美无缺，需要不断进行调整、充实和完善，但不是大动干戈，而是小改小革、对配套政策的实时调整。比如，改革初期，由于没有现成的经验，在对原公费、劳保医疗进行改革的基础上建立起来的医保制度，待遇水平偏高，一定程度上造成了基金紧张，必须将过高的保障水平降下来，但是降太快，走极端，就会影响制度稳定和社会稳定。因此，镇江市通过“调节阀”“节流阀”和“安全阀”，灵活运用，确保了基金平衡、健康运行。

“我们步子宁可走小一点、走慢一点，但一定要走稳、走好，这是我们的出发点，积小胜为大胜，也是改革平稳推进、取得成功的关键。现在的状况也不是十全十美，改革是进行时，没有终结点，所以医改永远在路上。”蔡文俊说。

走出一条创新路

镇江市试点工作从1994年4月开始准备，当年12月开始实施，1995年1月1日正式启动实施。在此前，职工看病与公费医疗挂钩，产生的医疗费用由公费直接补偿，个人不用掏现金。制度改革后，职工到医院看病要自己先交现金，由单位收集凭据再集中报医保中心手工报销，手续烦琐，群众不方便，企业事务负担重，医保管理服务效率低。为了最大程度减少给企业和群众带来的不便，从而减少改革阻力，社保局的同志们开动脑筋，有人提议在IC卡制作出来之前发行纸卡，将职工医保个人账户的资金记录在纸卡上，参保人凭纸卡就医结算。但是纸卡很容易被别有用心的人做文章，套取现金，存在巨大的安全风险。因此，在发不发纸卡上，一时陷入两难境地，经讨论研究，社保局领导班子拍板，为了最大化方便企业和职工，让大家少垫付，少跑腿，决定实行医保“专用卡”（纸卡）管理制度，同时加快IC卡的设计和生产。由于监管到位，骗保案例极少发生，实现了平稳过渡，也得到了参保职工对职工医保制度的认可和肯定。但是，作为社保局局长，蔡文俊事后想起来会浑身冒虚汗，感到后怕：“毕竟镇江有几十万职工，如果纸卡出了问题，那就不是小问题，如果大家都不控制，资金损失会非常惨重，当时我们真是以一种初生牛犊不怕虎的精神对待工作。”

就这样，先后两年间，纸质专用卡的使用为医保信息管理系统的健全完善与IC卡的升级奠定了基础。1996年之后，全国各地学习借鉴镇江医保信息化管理与“专用卡”支付模式，许多城市甚至直接运用镇江医疗保险信息管理系统和“专用卡”。一张小小的纸质“专用卡”解决了医保直接支付的系统难题，可谓是医保改革的一次重大突破与创新。

不仅如此，镇江医保在改革实践中，不断创新，创造了若干个第一，比如第一个建立并实施统一的城乡居民医疗保险制度；第一个打通职工与居民医保通道，实施全民医保；第一个建立医疗救助与医疗保险相衔接的机制；第一个制定基本医疗保险“三个目录”；第一个成立医改领导小组及其办公室；第一个设立医保经办机构；第一个建立专门的医保信息管理系统并发行IC卡；第一个实行医疗保险“三定”管理制度；第一个实行“总额预算”为基础的复合付费方式；第一个制定职工基本医疗保险缴费年限规定等等。镇江医保的若干个第一为中国医保改革增添了浓墨重彩的一笔。

纵观20多年的改革探索历程，蔡文俊总结道，镇江医保之所以克服重重困难，取得成效，正是源于在实践中始终不渝地坚持了三条基本原则：一是始终不渝地坚持尊重国情、遵循规律，尤其是坚持“三基”即基本原理、基本方针、基本制度；二是始终不渝地坚持“走稳步，不停步”的改革与发展理念，不断调整、充实、完善政策，平稳健康地推进改革；三是始终不渝地坚持一切从人民群众的根本利益出发，切实保障广大人民的基本医疗需求。

正是在这种改革创新精神和求真务实工作作风的引导下，镇江试点在不到两年的时间里取得了积极的成效，为在全国普遍推广医疗保险制度改革探索了一条新路，也为著名的44号文件即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）提供了重要的改革依据和实践支持。镇江试点作为改革先锋也终将载入中国医保改革的史册。