新公共服务理论视角下的医保经办服务体系建设研究——基于义乌市的实践

（义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

罗伯特·B·登哈特和珍妮特·V·登哈特夫妇在奠定新公共服务理论基础时提出：“公共行政在以公民为中心的治理系统中扮演着服务的角色理念”，其核心理念是政府要服务于民，把为公民提供公共服务当作政府工作的出发点，强调政府职能的转变，服务而不是掌舵，从统治型向服务型转变。

本文以浙江省义乌市为例，结合“最多跑一次”改革，从新公共服务理论视角探索医保经办服务体系建设的成效与难点。

1 义乌医保经办服务体系现状

1.1 基本情况

义乌市医保经办机构共有工作人员46人，正式在编人员24人，政府雇员14个，商业保险公司进驻8人，全部具有大学以上学历，承担着义乌市100万基本医疗保险参保人员的基金征缴、管理与支付工作，涉及依申请行政权力和公共服务事项共15项，于2011年整体进驻义乌市行政服务中心，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的内控要求设置费用结算科、审核科、财务科、监督稽核科、综合业务科和办公室共五科一室，包含2个咨询窗口，4个综合服务窗口，是一个直接面向基层群众的窗口服务型单位。

1.2 运行成效

新公共服务理论认为，公民是政府公共管理服务的中心，政府在“掌舵”和“划桨”的同时，不应忘记公民才是这艘“船”的主人，因此在进行公共管理、执行公共政策或者提供公共服务时，必须要以民为本。

在浙江省“最多跑一次”改革中，义乌市医保经办机构立足群众立场，以维护公共利益为出发点，改革升级经办服务体系，取得突出成效：改革前，义乌市医保窗口日均业务量超500人次，办事窗口达18个，办事群众平均等候时间超过15分钟，改革后，医保所涉及的15项依申请行政权力和公共服务事项全部实现“最多跑一次”，事项可网办率100%，民生事项“一证通办”92%以上，共计减少办事群众跑窗口5万人次，办事群众窗口等待时间缩减到2分钟，基本实现即来即办“零等候”。

2 义乌完善医保经办服务体系的主要做法

2.1 参保患者事情在医院解决，打造“零次跑”新常态

2.1.1 职能转移，方便群众就近解决问题

将转外就医登记备案下发至市内二级以上定点医院，由改革前的医院出具转诊单后再到医保窗口办理，改为直接在医院完全办理；将慢特病种核准权限下放至定点医院，由改革的医院专家初审、医保窗口复核，改为医院受理专家初审、医保联网复核，复核通过后由医院端打印诊历本，办事群众无需再到医保窗口复核；推进社银联办和镇街办事大厅建设，将医保窗口经办权限下放至银行网点、镇街劳保所办理，经办银行服务网点增加至195个，方便群众就近解决问题。

2.1.2 “互联网+人社”，数据跑腿代替群众跑腿

医疗保险作为重大民生事项，连接着定点医院和医保病人两头。如何让这个连接点下沉到医院，让医保病人的事情第一时间在定点医院得到解决，是医保事项实现“零次跑”的关键。义乌市作为浙江省跨省异地就医直接结算唯一参保地试点城市，试点成效显著，是浙江省实现省内“一卡通”联网结算、开通跨省直接结算最早的县市，目前已全面进入跨省异地就医直接结算实施阶段，该项工作既能避免跨省异地就医垫付医疗费用，又能减少办事群众跑窗口。义乌市医保经办机构实现了特殊用药、特殊诊疗的网络备案，办事群众无需再携带备案表到医保窗口审核盖章，改为由医院端医生通过网络发起备案申请，医保网络审核后备案成功。实现了未办理转外就医备案人员的联网结算，办事群众到省内异地定点医院就医，即使未办理转外就医备案也能实现联网结算。实现了新生儿参保从“跑多部门、跑多次”实现出生证明、落户、参保、制卡“四合一”办理，2018年共计办理1776人。实现定点单位医疗费用审核结算网络对账，由改革前的每月报送纸质结算报表升级为通过网络发起结算申请，网络对账无误后完成结算工作。

针对未联网报销的零星医疗费用，义乌市还实现了“网上申请、在线复核、上门取件、政府买单”。因医疗发票是报销的最重要凭证，全国各地普遍做法是让办事群众跑医保窗口办理报销，该事项也成为医保窗口办件量最多的事项，占比超过50%。“最多跑一次”改革后，义乌市充分运用浙江省政务服务网和“浙里办”App建设成果，零星费用报销从线下窗口受理升级为线上实时受理，在线复核后邮政快递1小时内上门取件，收取医疗发票，快递费用由市财政负担，解决了“提交发票不得不跑窗口”这个最大的难题，实现了全程网上办理。

2.2 改革窗口经办模式，打造“零等候”新常态

2.2.1 实行综合柜员制

打破按业务科室分开受理的传统做法，实行“一窗通办、集成服务”的综合柜员制，从原来的18个办事窗口缩减至2个咨询窗口、4个综合服务窗口，内部流程环节转入后台办理，所有医保窗口均已实现一窗综合办理。

2.2.2 提供标准化服务

实现办事事项主项名称、子项名称、适用依据、申请材料、办事流程、业务经办流程、办理时限、表单等内容的“八统一”，严格按照要求固化办事流程，印制成医保经办标准化办事指南，并将其摆放在窗口醒目位置，办事群众随需随取，对照咨询。不断强化工作人员标准化办事能力，窗口标准化建设要求统一答复口径、统一业务经办。

2.2.3 减少等待时间

推行“咨询前移、自助取号”，将咨询台放置在窗口外最醒目的位置，确保群众办事第一时间能咨询到位，根据“一窗通办”原则取号无需分类。精简办事材料，医保窗口办事资料从原来的51项减少至14项，取消所有复印件，所需留存材料全部实现电子化存档，每日定期通报各窗口办件量，制定实施最多跑一次改革工作问责办法，打造你追我赶的工作环境，优化群众在窗口办事的服务体验。

2.2.4 业务办理零证明

取消异地安置登记备案表，改革前需要办事群众领取异地安置登记表后，到安置地的三家医院和安置地医保经办机构盖章，改革后在医保窗口填写承诺说明即可办理，降低群众办事门槛。取消外伤无第三方责任证明，外伤引起的医疗费用报销，改革前需要办事群众到户籍所在的村（社区）开具外伤无第三方责任证明，改革后取消该证明，以信用承诺替代，对存在疑问的，则通过“政保合作”方式开展第三方调查加强监管。

3 新公共服务理论视角下当前医保经办服务体系的不足

3.1 经办服务能力有待加强

目前，义乌市基本医疗保险参保率已超99%，基本实现户籍人口全覆盖，随着参保人数的猛增，人均服务量达39523人，远超当前浙江省社会医疗保险经办机构人均服务14000人的水平，存在严重的编制数不够、业务量繁重的情况。此外，随着医改的不断深入，以及医疗保险机构改革的不断推进，深化医保在医改中的基础性作用的同时，经办机构的服务职能可能还将进一步增加，经办服务能力有待进一步加强。

3.2 双重领导下的管理冲突

与义乌市医保经办机构类似，全国各地众多医保经办机构进驻行政服务中心，由于进驻人员的人事、业务指导等基本由上级部门负责，而日常工作又受中心管理，这就形成了派出部门及中心“双重管理”的现象。如义乌市医保经办机构目前正承担国标委社会管理和公共服务标准化试点项目，但人社部制定的《社会保障服务中心设施设备要求》国家标准因中心在实施设备的统一要求而无法实施，网上预约、业务办理等因受到政务电子服务平台统一开发进度缓慢、宣传不力等影响而效果不明显。

3.3 群众参与度不高

新公共服务理论认为，政府部门思考要有战略性，但行动要有民主性，公共政策和公共项目的决定首先应该要满足公共需求，其次要通过集体讨论和合作，无论是指政策形成的过程中，还是政策执行的过程中，政府都应当是开放的、可以接近的，并且是具有回应性的。从这个角度出发，医保经办服务体系建设应当有公民的积极参与。遗憾的是，目前众多立足群众的便民服务举措出台，基本站在经办机构多年的经验基础之上，未能将各个社会群体的意见建议集合起来，群众只是作为受众方被动接受，参与度较低，缺乏良性互动。

3.4 缺乏专业性人才

一般认为，新公共服务理论将人类行为的要素如尊严、信任、归属感、获得感等置于核心地位，但新公共服务理论从未否定生产效率的重要性，而专业性人才就是提高生产效率的最关键钥匙。

医保经办服务体系的核心内容是基于医疗费用报销、审核与支付，各个环节均需专业人才，尤其是医学专业人才十分紧俏，但从实践看，各地医保经办机构的医学专业人才均较为匮乏，按照目前以公务员考录的方式招收医学专业人才尚不能完全解决问题。

3.5 信息化建设发展缓慢

医保经办服务体系的完善离不开信息系统建设，目前“互联网+人社”建设虽已取得初步成效，但与真正实现数据跑腿仍有不少差距，医保经办机构在各项业务工作中均存在“敢想不能做，想做做不了”的窘境。

4 新时代完善医保经办服务体系的建议

4.1 探索新型政府组织，明确医保经办机构权责

国家医疗保障局成立后，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，卫计委的新农合，发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等职能划归医疗保障局，其职责内涵已经由单纯的“保险”升格为全面的“保障”；另一方面，医疗保障局作为需求方和支付方，今后将成为医疗服务的主要购买者，其下属的医保经办机构则是最直接的经办部门，在支付、监管、服务等各方面职能上势必进一步扩大，需要更加专业和更高质量的经办能力，其运行的管理模式与机制亟待探索。此外，医保经办服务是与一般公共事业（如基础教育、公共卫生、基础性科研等）不同，它肩负着服务型政府改善民生管理社会的主要职责，是服务型政府的增量部分。因此，医保经办机构建设不同于传统的行政机关，应当以参保群众的需求满足作为组织目标，探索建立以服务对象为中心的新型政府组织，强化政府公共服务职能。在医保经办服务体系建设中要注重民主性，将参保群众作为医保经办服务的建设者和参与者，充分吸纳参保群众意见建议，及时回应群众诉求。

4.2 探索政府购买服务，加强人才队伍建设

以医保经办机构现有的运行机制而论，编制紧张的局面短期内无法改变，为走出编制约束的困境，解决专业人才匮乏的难题，在注重对现有人才队伍的建设和培养、提高业务经办能力的基础上，还可探索政府购买服务，适度服务外包，可减轻经办压力，提高服务效率，降低服务成本。通过适当外包提高经办服务能力，可在有限的财力下强化医保经办机构职责，让医保经办机构将工作精力放在监督和管理。还可通过服务外包建立竞争机制，让参保群众拥有选择服务机构的权利，进一步促进服务机构提高服务水平。

4.3 拓展延伸服务平台，就近解决问题

拓展延伸服务平台，不仅能够就近解决参保群众诉求，还能有效分担经办服务的工作量，缓解经办压力。建议继续加大对镇街基层组织的投入，确保其能够拥有专门的服务场所或适量的服务窗口以及配备电脑和打印机等硬件设备，提高基层组织的网络信息化水平。要坚持“能放则放”的原则，将更多的业务权限下放给镇街基层组织和定点医疗机构，加强业务指导和监督，确保其能够按照业务流程标准化要求完成所有经办任务。