新时代医保经办服务体系建设的思考

2019-01-27

中国医疗保险 2019年2期

全面建立中国特色医疗保障制度是党的十九大基于新时代两步走的战略目标，对医疗保障事业作出的重大战略部署。新形势赋予医疗保障工作新的任务，建立更加公平、更有效率、更可持续的医保经办服务体系是建立中国特色医疗保障制度题中应有之义。笔者认为，抓好新时代医保经办服务体系建设需着眼于以下几点：

合理筹资，应缴尽缴

要紧扣社会主义初级阶段的基本国情，立足保障人民群众基本医疗需求，合理确定筹资水平和保障标准，严守保基本、可持续，坚持尽力而为、量力而行，同时还要做实缴费基数，做到应缴尽缴，不能搞变通，不能随意降低缴费基数，切实把医保基金的蛋糕做大做优做强。

要建立城乡居民医保筹资长效机制，医保经办机构要加强与税务部门的密切协作，做到参保人员应缴费用和政府补贴应收尽收，充分利用现有的金融服务网络，努力实现无现金征缴。

要严格基金管理，完善全国统一的医疗保险基金财务管理制度，实行基金统一账户管理，单独列支。

用好协议，科学管理

“三分政策，七分管理”。医保协议管理在多年的实施过程中，发挥着医保服务管理总抓手的作用。如今的协议管理已从政策探索阶段迈向管理成熟阶段，反映了政府现代化治理理念变迁。新时期要依据定点医疗服务管理面临的新要求和新问题，在系统梳理定点医药机构的基础上，修改完善协议管理办法。

一是要完善协议内容。细化管理项目，量化管理指标，明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求。增加监督内容，群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督，积极配合督查的条款。

二是要健全监管机制，严格考核制度。实施医保监管要做到制度化、规范化，如确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率，慢性病特殊门诊病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小等。社会监督机制可采取行政监督和社会监督相结合的措施，将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开，发挥群众监管的作用。

三是健全考核奖惩制度，建立动态调整机制。在细化协议的基础上，建立动态调整机制，要将考核结果与定点医疗机构进入和退出挂钩；建立定点医药机构医保工作信誉等级制度，加大违规处罚力度，严厉查处违规违纪行为。

强化预算，合理控费

一是落实医保基金预算管理。根据医疗机构的规模、近几年支付的医保基金情况，精准确定每个医疗机构的支付总额，坚持结余留用、超支分担的原则，合理控制医院的费用。要算着花，不要花了算，绝不能出现因没有额度而拒绝患者住院的现象。

二是完善结算办法，严格费用支出。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，把是否有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，提高诊治疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；是否有利于提高医疗服务质量水平，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者的医疗权益；是否有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理作为基本遵循。

三是推进支付方式改革。加快推进医保支付方式，探索建立药品、医用耗材医保支付标准。

方便快捷，优服高效

要落实“放管服”要求，建立高效、便民经办管理流程，医保经办坚持采取互联网+医保，实现医保经办服务“一网、一门、一次”，经办服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让参保对象方便快捷，提速增效。全面贯彻国家医保信息化建设战略，落实国家信息平台建设、医保信息标准统一要求，立足长远、勇于创新、统筹规划医保信息化工作，建设一体化的医疗保障信息平台，形成自上而下医疗保障信息化“一盘棋”格局。推进医保业务系统、异地就医系统、医保监控系统与基于互联网的医保管理服务融合，拓展提升为集监控管理、医保服务、决策支持为一体的“医保管理服务系统”，将经办机构、医院、药店、参保人行为规范嵌入系统，提高制度运行规范化水平和透明度，形成多方参与、自我约束的引导制约机制。实现参保人、业务种类、业务环节、基础数据统一处理，使不同地区、不同人群的信息共享和业务协同成为现实。