广东推进按病种分值付费改革的做法和成效

汪 欢 李锦汤 彭秀萍

（广东省医疗保障局 广州510030）

近年来，随着全民医保基本实现，广东省基本医疗保险呈现“参保人数多、定点医疗机构多、就医量大”的特点：全省医保参保10616万人，定点医疗机构20944家，均居全国第一。2018年，医保参保人住院1138万人次，门诊就诊逾2.2亿人次，总量位居全国前列；基金支付医疗费用1249亿元，同比增长16.8%，约占当年医疗机构医疗收入的60%。

基于全省基本医疗保险的实际情况，为发挥医保支付杠杆的重要作用，充分调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置。广东省坚持在实践中探索，在实践中发展，从中山、清远、汕头等三市先行试点中总结经验、把握规律，将地方实践及时提炼上升为顶层设计，按照“整体规划、统一管理、典型示范、因地制宜”的工作路径，在全省全面推开按病种分值付费。2018年1月，实现全省建立按病种分值付费制度，病种数平均超过4000种。2018年10月，广东省医疗保障局成立，各项工作平稳有序运转，全省按病种分值付费制度进一步完善。

1 主要做法

1.1 坚持顶层设计

2017年11月，广东省人民政府办公厅印发了《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，将按病种分值付费列入支付方式改革重点任务。广东省人社厅联合原省卫计委印发《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号），部署全省开展按病种分值付费工作，并印制了《广东省基本医疗保险按病种分值的病种参考目录》，共收录了4051个病种，作为各市制订病种范围的参考。2018年，广东省出台500种基层病种参考范围，对适宜基层医疗机构开展的病种，实行与高层级医疗机构同病同分值。

1.2 坚持分类推进

根据经济和医疗水平，将全省分为三个片区，分别以汕头、中山、清远等先行市为示范点，从政策制定、业务经办、信息系统建设等3个纬度，结合发展历程、现状以及未来设想等3个经度，全方位展现按病种分值付费改革的开展情况，为片区内的地市提供按病种分值付费改革的参考范本。

1.3 坚持因地制宜

广东省支持各市在省里规定的框架下因地制宜、差别化开展工作，从实际出发科学合理设计病种范围、医院系数、信息系统、协议管理、支付标准，使改革举措更“接地气”，使制度建设更有可行性和实效性。目前，各市均已立足实际，选择与本地医疗保险和卫生管理现状相匹配的具体付费方式。中山等市开展临床主要诊断+诊疗方式的病种分值付费；清远等市分医院集团进行付费；深圳、佛山市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费，其中佛山市已成为DRG 国家试点城市。

2 基本特点

广东省的按病种分值付费主要具备以下特点。

2.1 立足科学合理，开展基金总额预算管理

广东省推行按病种分值付费，将区域总额预算管理和病种有机结合，通过宏观的区域总额预算控制了整个统筹区医疗费用的增长边界，同时又没有限定各家医疗机构的医疗费用发展边界，尊重了医疗机构的管理自主权。各医疗机构客观获得的分值将总额控制与结算方式同步到位，实现了各医疗机构“按劳分配、优劳优得”，有效避免了医保原有总额控制分配简单粗暴的“一刀切”。通过提升医保总额预算管理对象的层级，将基金预算管理的重点从如何分解到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量来执行预算，促进医疗机构之间公平竞争。

2.2 立足公开协商，编制病种分值和医院系数

一是推进全面公开，以公开促公平。公开年度基金收支预算和统筹基金支出总额，公开病种范围和分值，公开医院系数计算方式，公开年终清算全过程。二是实行多方协商，以透明促共识。建立医保经办机构与定点医疗机构的合作协商机制，发挥医疗机构以及行业学会等在临床医疗上的专业性，积极参与病种、分值、医院系数制定。目前，广东省已形成激励相容、平等合作的医保公开和协商机制，通过赋予医疗机构话语权，将医疗机构由被管理者转变为参与者，也提高了医保部门在费用支付上的合理性，避免“照单全付”和“粗暴拒绝”，通过管控医疗服务的“质”来达到过程管理的目的。

2.3 立足激励约束，建立医保支付费用质量监控标准体系

一方面，制定考核指标，重点监控重复住院率、病种费用增长率、疾病和手术诊治编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，将考评结果与医保付费挂钩，发挥医保的激励约束作用。另一方面，建立专家评价机制，对一些费用较高的特殊病例，交由专家进行特例评价，为重病、特病留下结算空间，解决了医方推诿重特大疾病患者和分解住院等问题。

2.4 立足统一规范，加强医疗机构规范化管理

一是指导各级各类医疗机构全面开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，实现全省范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。二是通过加大财政投入，将医疗机构病案管理系统、HIS 系统与病种分值付费有机地结合起来，确保数据在定点医疗机构与医保经办机构之间无缝隙流转，保障参保人在定点医疗机构即时结算，经办机构预付、月结、考核、年度清算等功能高效率运行。三是建立病案编码点评制度，邀请病案编码专家，对定点医疗机构的病例进行现场检查评价，促进各医院提升编码水平，进一步提高病历编码准确率。

3 初步成效

3.1 从被动向主动转变，形成医疗机构自我管理的内生动力

按病种分值付费的“分值”，体现的是医疗服务提供方的数量、质量和价值，同一分值病例医疗费用相对较低的机构收益更大，有利于激发医疗机构主动降低成本、提质增效的内驱动力，回归到因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。2018年，广东全省医保次均住院费用增幅仅为1.6%，低于医改以来平均水平。值得一提的是，汕头市2017年本市协议医疗机构出院次均基本医疗费用与上一年度相比下降1.5%，2018年参保人出院次均基本医疗费用与上年同期相比仅增长2.8%，低于该市平均医疗费用增长率，调控医疗费用增长效果显著。

3.2 从微观向宏观转变，形成保护参保人医保权益的激励机制

通过分值的变化，模糊了每个病种与具体医疗费用间的直接对应关系，倒逼医院合理利用医疗资源，健全成本核算体系，控制医疗费用不合理增长。同时，将个人支付费用纳入总量分配，有效地防止了医院的医疗费用转嫁，切实维护了参保患者的个人利益。2018年，职工医保实际报销比例为72.5%，比上年增加2个百分点，统筹基金次均支付医疗费用9086元，比上年增加3个百分点；居民医保实际报销比例为57.0%，比上年增加0.1个百分点，统筹基金次均支付医疗费用4552元，比上年增加2个百分点。

3.3 从粗放向精细转变，形成医保制度平稳运行的“防护网”

按病种分值付费改革，将医保管理从被动埋单式的医疗服务购买推向以价值为取向的整体性购买，从关注单个或某些项目的价格推向关注资源消耗的成本和总体价值，从与医疗机构的博弈对立推向与医疗机构的合作共赢，使医保基金支出更具效率，医保购买服务更具价值，医保制度运行更加平稳。2018年，职工医保、居民医保统筹基金当期结余率分别为27.6%、2.1%，维持了基金适度结余，为医保制度可持续发展奠定坚实基础。

3.4 从自我向协同转变，形成“三医联动”改革的“助推器”

按病种分值付费的实施，将广东省医保自我领域的完善，转化为与“医疗、医药”的相互配合、相互促进。在医疗方面，为引导不同类别的医疗机构健康发展，一方面，广东省专门出台了适宜基层医疗机构开展的500种基层病种，引导基层医疗机构提高医疗服务能力；另一方面，对费用较高的病例实行按项目付费，保障高级别医疗机构使用高新尖技术的积极性。同时强化了医疗机构依托于系统化收集数据进行患者分类结算的管理模式，促进医疗机构提高病案质量、内部成本管理和信息化水平。在医药方面，进一步推动医疗机构合理用药，辅助用药和不合理用药受限，间接促进医药企业良性发展，加强新药研发和临床疗效研究。

4 几点思考

按病种分值付费改革，是从实践中成长的创新之花，只有扎根于各地的实际情况，才具有生命力和科学性。近年来的实践证明，广东选择在全省实施按病种分值付费，用顶层设计指导各地因地制宜，是符合当前实际的。下一步，广东将会立足本省实际，邀请第三方专家对全省各市实施按病种分值付费情况进行评估，进一步健全按病种分值付费机制。

一是出台按病种分值付费工作指南。指导全省各市逐步规范统一按病种分值付费各项政策，并建立动态调整机制，健全病种范围，合理设定病种分值和权重系数。

二是做好按病种分值付费基层病种参考范围的落地工作。完善适宜基层医疗机构开展的病种范围，对基层病种实施不论医疗机构级别同标准付费。同时还要促进分级诊疗体系建设，推动基层医疗机构发展。

三是提高信息化管理水平。医保高质量发展离不开信息化管理。下一步要开发智能疾病编码适配器、按病种分值付费考核评价系统，并建立病种分值库和病种分值付费测算模型，评估对医药发展的影响。

四是要开展广东省基本医疗保险定点医疗机构绩效评价。建立适用于广东省医院发展现状的、便于实际应用的医保定点医疗机构客观量化绩效评价体系，与按病种分值付费的医院系数、结算管理相挂钩，实现医疗保险定点医疗机构精细化管理，差别化支付。

广东省对医保支付方式改革的探索只是刚刚起步，如何在地区差异大的各市进一步完善并逐步统一按病种分值付费各项政策，做好与医疗、医药改革的联动，引导分级诊疗和医联体建设，进一步提高病案首页质量和信息化能力，需要广东坚持支付方式改革永远在路上的理念，坚持从实际出发、因地制宜，坚持问题导向和目标导向相统一，持续不懈地深化改革，不断完善支付制度。