全民医疗保障体系：成就、形势与展望

顾雪非 赵 斌 刘小青

医疗保障体系建设取得的成就

1.全民覆盖的多层次医疗保障体系基本成型

20年来，我国先后建立了城镇职工基本医疗保险（下文简称“职工医保”）、新型农村合作医疗（下文简称“新农合”）以及城镇居民基本医疗保险（下文简称“城镇居民医保”）。2016年，国务院决定将新农合和城镇居民医保合二为一，整合为城乡居民基本医疗保险（下文简称“居民医保”）。在基本医疗保险制度构建和完善的同时，先后建立了城乡医疗救助制度、疾病应急救助等救助制度。除此之外，商业健康保险、职工互助保险等补充性保险发挥了重要作用。中国形成了以基本医疗保险为主体、商业健康保险为补充、医疗救助为底线的多层次医疗保障体系。

“全民覆盖”（近些年基本医疗保险参保率保持在95%以上——笔者注）是医疗保障体系横向的扩展，体现了我国社会公正的治理理念，关注全体人口的健康权益和风险保护。“多层次”是医疗保障体系纵向的延伸，体现了我国“以人为本”的发展理念，关注人群的多样化需求，注重对弱势人群的精准保障。从这个意义上讲，我国医疗保障体系的建设方向既符合中国社会治理趋势，又能响应国民的更高需求。

2.基本医疗保险制度不断完善

一是筹资机制有所完善，筹资水平稳步提高。部分地区开始探索建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，部分省份实现省级统筹。

二是待遇机制有所完善。职工医保和居民医保政策范围内住院费用补偿水平稳步提高。补偿范围不断扩大，居民医保普遍建立门诊统筹，部分地方在职工医保中同步建立门诊统筹；门诊特（大）病和慢性病病种范围有所扩展。用药范围进一步扩大，2017版医保目录较2009年版新增339个药品；同时，国家先后通过谈判准入这一创新机制将36种、17种昂贵药品纳入报销范围；部分省市也依托大病保险“合规费用”政策窗口，将社会急需、疗效显著、价格昂贵的药品以谈判方式纳入补偿范围。由于保障水平的不断提高，城乡居民需求不断释放，卫生服务利用水平不断提高，门诊人次和住院人次逐年上升。

3.医疗服务管理能力不断增强

一是支付方式改革不断深化。基于医保基金预算管理，适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元化复合支付方式框架基本建立。部分地市自发开展了按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的探索。部分地市将总额预算管理、按病种（病组）付费等相结合，形成了中国特色的点数法付费方式。

二是医疗服务监管能力不断增强。医保协议管理不断完善，涵盖内容不断增加、不断细化，定点医疗机构诚信等级评价、分级管理等措施不断推行。医保管理从医院向医师延伸，医保医师制度建设有序推进。全面实施医保总额控制和智能监控，基金风险防控能力有效提高。部分省市还探索建立了专门的医保监督执法机构和队伍。

三是治理模式和管理机制改革有所探索。大病保险特药谈判准入、国家药品目录准入谈判、药品动态准入机制公开征求意见等做法意味着我国医保治理机制和模式的渐进变革，逐步从政府定价走向多利益主体的协商谈判，医保购买和协商谈判机制初具雏形。部分地区的支付方式改革中，信息全面公开、机制透明、邀请协议医疗机构代表共同协商谈判、依托临床专家解决专业问题、联审互查等制度设计初具集体协商谈判、社保经办机构和专业医务人员共同治理的雏形。

4.经办服务能力全面提升

一是基本医疗保险经办机构逐步从被动费用支付者向战略性购买者和监管者转变，经办服务内容日益复杂，服务量高速增加，现有经办资源配置和使用不断优化，核心经办服务能力不断巩固和提高。

二是引入社会力量参与，“社商合作”强化经办服务能力，部分地区借大病保险和长期护理保险委托经办契机，探索社商合作的经办体制，引入社会力量（商业保险公司为主）。部分地区引入社会力量提供医保智能监控、医保付费方式改革相应技术支持服务。

三是就医和补偿的便捷性进一步改善。基本医疗保险基本实现了统筹地区内一站式结算；大多数地区实现了基本医疗保险、医疗救助、大病保险和部分补充保险的多层次医疗保障制度一站式结算。部分地市探索实现了基本医疗保险、医疗救助的统一管理。基本实现医保全国联网和跨省异地就医费用直接结算，全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已接入国家异地就医结算系统。同时，经办流程不断简化，借助移动互联、大数据等信息技术不断改善参保人体验。

医疗保障体系面临的形势与问题

1.形势

一是社会主要矛盾的变化。十九大报告指出，中国特色社会主义建设进入新时代，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。不平衡是结构问题，不充分是总量问题。医疗保障发展虽然取得了巨大的历史性成就，但与人民对健康福祉的需要之间依然存在不平衡不充分的矛盾。主要体现在筹资和待遇在城乡之间、区域之间、群体之间、医疗服务项目之间的不平衡，医疗费用支出与健康获得之间的不平衡，医疗保障待遇尚未充分满足人民群众不断增加的健康需求。

二是健康中国战略的更高要求。2016年，全国卫生与健康大会的召开，以及随后颁布实施的《“健康中国2030”规划纲要》，勾画了健康中国的美好蓝图。健康中国战略是习近平总书记关于卫生与健康事业的新理念、新思想、新战略。在健康中国战略下，医疗保障制度体系的功能定位应逐步超越原有单纯疾病诊疗支出的风险分散功能，逐步向“健康保障”延伸，从简单支付参保人享受的医疗服务向支付有价值的医疗服务转变，从保障诊疗行为到保障国民的健康结果转变，逐步走向“价值医保”。健康中国将国民健康提高到了国家战略角度，既是医疗保障制度建设的重要机遇，也对制度发展提出更高的要求和任务。

三是宏观人口形势的变迁。新时期，我国将不得不面临宏观人口在年龄结构、健康状况和生存状态等方面的重要变化所带来的挑战，即人口老龄化、慢性病流行、人口流动常态化。首先，我国正进入高速老龄化、高龄化、少子化的历史阶段，其直接的挑战是老年人在医疗、康复和护理方面的“刚性需求”。其次，我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。最后，城镇化、外地务工或就医、就学等原因导致的人口流动和迁移，在新时期已经成为我国宏观人口的普遍状态。宏观人口形势的变迁影响着当下医疗保险制度的效果，也给医疗保障制度的可持续发展带来长期性挑战。一是医疗保险制度的筹资能力和可供用于补偿的基金规模受到限制，尤其在退休人群不缴费和更高个人账户划入比例情况下，职工医保的统筹基金支撑能力日益削弱。二是医疗保险的支付需求不断增加。三是伴随人口流动和迁移的普遍化，异地就医和异地照料的问题和压力逐步凸显。

四是国家医疗保障局的成立。2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建国家医疗保障局。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，走出了重要一步。我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段。

2.问题与挑战

一是筹资和待遇调整机制有待进一步完善。首先，我国根据人口户籍和就业状态分步实现全民医保的扩张方式，造成地域间、制度间、人群间的政策和基金状态差异，职工医保与居民医保之间存在一定程度的筹资和待遇倒挂问题，这些差异正逐步延伸至经济和人才竞争中。其次，限于历史原因和分灶吃饭的财政体制，政策调整权限过低，地区间政策差异逐步拉大。第三，制度内存在待遇结构不均衡，保障高度集中在住院补偿，门诊补偿较弱，个人账户对慢性病患者保障能力不足，难以适应未来以初级卫生保健和慢性病管理为主的服务需求。最后，多数地区的城乡居民医保尚未形成内生的筹资和财政补贴自动调整机制，职工医保中个人责任未得到应有体现，企业和财政压力过大，退休人群不缴费及其衍生的缴费年限问题引发医保对于常态人口迁移的不适应，国家或省内区域间政策协调和基金风险调整机制尚未建立。

二是经办能力建设需进一步探索完善。首先，政府经办机构受参公单位的体制约束，在管理机制、配备资源、办公效率和经费来源等方面缺乏灵活性和内生动力。其次，当下商业保险机构和社会组织暂时难以替代政府经办医疗保险。商业保险机构的盈利动机导致恶意中标、违反协议、拖欠医院和参保人保险资金、违规使用参保人信息等现象。社会组织自身发育不足。再次，专业的监管队伍配备不足，且缺乏执法上的法律支持。最后，经办机构在与医疗机构的谈判中处于弱势，医保协议约束能力不强。

三是医疗保险支付方式改革效果的发挥面临一些挑战。首先，医疗机构和医保信息系统之间、医疗机构之间的底层编码和标准各异，医院不愿或不能与医保机构实现实时信息的互联、互通、互识；其次，受公立医疗机构薪酬体系改革不到位等原因，医疗机构总是对支付方式作出策略性的不当应对；最后，大部分地区尚未形成医保经办机构和专业医务人员共同治理的机制，应用DRGs等对临床知识要求较高的方式能力欠缺。

四是医疗保险与医疗救助制度的衔接机制有待进一步理清。一是医疗保险与医疗救助的功能定位尚未明确；二是医疗保险和医疗救助在医疗服务项目上缺乏区分，限制了医疗救助的兜底功能；三是信息系统尚未实现互联互通；四是供方支付方式杠杆功能尚未贯通在医疗保险和医疗救助衔接中。

五是医疗保障制度在健康扶贫中的协作机制有待完善。一是健康扶贫与医疗救助制度和管理不统一、不协调，合力不足；二是多重保障机制的长期协调需要足够的财政支撑，但其可持续性尚不明确。这些问题的解决不能一蹴而就，而是需要立足于整合医疗保障体系予以改善。

六是药品目录准入和药品管理尚待进一步完善。药品目录暂未实现动态准入，部分地区的药品招采仍存在部分只招不采、唯低价是取的情况；政府招采由于政府取代医药企业成为采购方，对于市场形成的价格机制有一定的扭曲；基本医疗保险目录和基本药物目录、招标采购和医保支付之间的关系尚待明确。目前控费过多强调控制单价，而非控制支出成本，导致药品和耗材价格虽然走低、但总支出规模仍持续上涨。

完善医疗保障体系的政策展望

目前，我国已经建立起覆盖城乡的基本医疗保险制度，在此基础上，逐步建立并完善分别面向城镇职工和城乡居民的重特大疾病保障制度。同时，适应新时代经济社会发展背景下人口流动需要和增进社会公平的目标，逐步推进跨区域异地就医结算，整合基本医疗保险制度，提升统一经办服务水平，从而确保全民不受城乡差异、就业状况、收入水平、疾病严重程度等因素的阻碍而得到合理的疾病诊疗。总体而言，我国医疗保险体系的建设基本实现了由“搭建制度架构”向“提升制度品质”的飞跃。未来，医疗保险制度的建设将进一步适应时代变迁和社会发展的步伐，细化制度内涵，提升保障质量，满足新时代民众更高的健康需求。

一是明确基本医疗保险“基本”的内涵与外延。有效圈定基本医疗保险的保障范围，确定医保基金与健康需求之间的平衡机制，在此基础上划定补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助的保障范围。在明确基本医疗保险与其他各种形式补充医疗保险的责任边界之后，医疗保险体系的制度内涵将更加清晰，也更便于引导舆论和公众行为，推进医疗保险体系的健康发展。

二是以优化支付方式为重点推进医保战略性购买。在现行的复合型支付方式改革的基础上，增加对治疗效果的测量和激励，从部分有治愈效果的疾病入手，试行按疗效付费，为实现价值医保做准备。同时，注重医保支付激励对资源配置的引导作用，促进不同层级医疗机构的分工协作，鼓励医疗服务系统逐步转变为全科医学服务和专科医学服务相互竞争、相互协作的新体制。将医保对药品的战略购买从部分药品扩展至所有医保药品，同时，在药品支付价格形成机制方面，逐步实现市场机制和政府机制的有机结合。

三是逐步推进医保经办管理服务的社会化改革。逐步实现经办管理服务的社会化，允许经办机构从医保基金中提取管理费用，同时打破地域限制，允许参保人自由选择经办机构，“钱随人走”，既有利于增进经办机构之间的竞争，又便于人口流动下的转移接续。

四是优化医疗保险与医疗救助的衔接。医保管理部门要以中国特色的医疗保障制度建设为契机，进一步明确和理顺基本医保和医疗保险的责任边界，落实部门责任，加强沟通协调、数据信息共享和政策协同。

五是增进健康扶贫与医疗保障制度的互通。健康扶贫涉及医疗服务的供给侧与需求侧。供给侧的优化需要医疗卫生服务体系的改革与完善，而需求侧则依赖医疗保障体系的全覆盖和精准保障。长期看，健康扶贫的长效推进一方面要求完善现有的基本医疗保险和大病保险制度，科学界定补偿参量和医保目录，保证病有所医，医有所保，预防因病致贫；另一方面要求强化医疗救助的兜底能力，建立医疗救助稳定的筹资增长机制，设立有别于保险制度的补偿机制，并与家庭实际医疗支出核查相结合，实现精准救助。

六是“医疗保障”向“健康保障”转变。医疗保障的最终目标是实现健康，但与其仅仅关注疾病治疗的补偿机制矛盾。现实中，由于个体行为、生活方式、环境、医疗卫生服务、遗传等因素影响人们的健康，并进一步影响整个社会的健康水平，健康受损不再局限于短期的、显性的疾病，健康维护也不能局限于疾病干预或治疗。因此，有必要转变理念、关口前移、关注疾病的预防与管理，致力于提升全民健康覆盖的质量，推进“医疗保障”向“健康保障”转型。即从关注疾病风险转向关注健康风险，从注重分散个体患者的疾病风险转向注重促进整个人群的健康；既关注缓解经济负担的保险属性，又关注改善人群健康结果的健康属性；既关注不同群体的特殊健康利益，又注重不同群体之间的公平；既着眼于当下分配和短期效益，也着眼于未来发展和远期和谐。