载脂蛋白B/A1、糖化血红蛋白水平与脑梗死静脉溶栓结局的关系

陈 肖，张云鹏，窦志杰，张晓璇

（承德医学院附属医院神经内科，河北承德 067000）

脑梗死已成为导致人类死亡和残疾的主要疾患之一，生活质量下降和医疗负担给脑梗死患者、家庭及社会带来沉重的负担，因此及时有效的治疗是医务工作者奋斗的目标[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前已被证明可以再通闭塞血管，早期有效治疗脑梗死最有效的药物，并且已被证实早期及时应用可以降低致残率。但影响静脉溶栓治疗效果的因素有很多，目前临床上尚缺乏良好的可以早期预测溶栓疗效的实验室指标。载脂蛋白、糖化血红蛋白（HbA1c）是临床上脑梗死患者溶栓前常筛查的评估血脂及血糖的指标，近年来有较多关于载脂蛋白、HbA1c与心脑血管疾病关系的研究[2]，但二者与脑梗死静脉溶栓结局关系的报道较少。为此，本研究分析了rt-PA静脉溶栓患者载脂蛋白B/A1（ApoB/A1）、HbA1c水平与急性脑梗死患者溶栓结局的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 承德医学院附属医院神经内科2014年2月-2018年4月住院行rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者76例，其中男57例、女19例，年龄31岁～84岁，平均（63.64±10.3）岁。所有患者在发病4.5h内溶栓治疗，按0.9mg/kg给予rt-PA静脉溶栓，其中总量的10%于1min内静推，剩余的90%于1h内静滴完毕，治疗过程中如患者出现病情变化立刻停止溶栓，并复查头部CT。

分别在溶栓前和出院时应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）评定患者神经功能改善情况，依据NIHSS评分降低情况将患者分为无效组27例和显效组49例。根据1995年中国第4届脑血管病会议通过的《脑卒中临床疗效评定标准》，无效：NIHSS评分降低＜45%，显效：NIHSS评分降低＞46%。

1.2 资料收集 收集患者基础资料及生化指标检查结果，包括性别、年龄，高血压、糖尿病、房颤等病史；溶栓前HbA1c、肌酐、尿酸、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B、载脂蛋白A1等指标。1.3 统计分析 采用SPSS 21.0软件进行数据分析处理。计量资料中符合正态分布的以均数±标准差表示，使用t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，使用Wilcoxon秩和检验。计数资料以百分比(%)的形式表示，采用卡方检验。危险因素分析采用Logistic回归分析，计算95%可信区间（CI）和OR值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓有效和无效患者临床资料比较 两组患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖，以及吸烟、糖尿病、高血压、房颤、冠心病史等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有效组患者年龄、HbA1c、APO-B、ApoB/A1明显低于无效组，ApoA1明显高于无效组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 溶栓有效和无效患者临床资料比较

2.2 Logistic回归分析 以溶栓结局为因变量，以表1中存在差异的指标为自变量进行Logistic回归分析，结果显示年龄、HbA1c、ApoB/A1是影响溶栓结局的独立危险因素（P＜0.05）。见表2：

表2 溶栓结局影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

目前，卒中已成为我国人口死亡的首要原因，降低卒中患者死亡率和病残率是我国面临的一大挑战。静脉溶栓是当今唯一经循证医学证实治疗急性缺血性脑卒中的有效治疗方法，可通过挽救缺血半暗带，使血管再通，从而改善神经功能的缺失。Hacke等[3]对NINDS和ECASS I，II的数据进行meta分析发现，虽然积极行溶栓治疗，仍有30%～40%的急性脑卒中患者遗留中至重度的残疾，提示仍有潜在因素影响脑卒中溶栓的预后。因此，在溶栓前对可能影响患者溶栓结局的因素进行综合分析，对于改善患者预后具有重要意义。为此，本研究分析了HbA1c、ApoB/A1等指标与溶栓结局的关系。

糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血清中糖类相结合的产物，通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其结构稳定，且合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度呈正比[4]。HbA1c不受抽血时间、是否使用降糖药物、运动或饮食的影响，个体变异率低，常被看作是评估血糖控制情况的金指标，并被用于受试者整体血糖的评价，且新发脑梗死时应激性的血糖升高也不会导致HbA1c的升高[5-6]。有研究证实，HbA1c水平与卒中预后有关，长期升高的HbA1c导致糖基化终末产物蓄积，进而介导慢性血管炎症，使大动脉血管内皮功能障碍、血液高凝、纤维蛋白溶解减少和血管收缩，同时也在微血管水平影响脑侧支循环的建立[7-8]；此外，长期大量糖基化终末产物的蓄积也可通过破坏血脑屏障，增加中风后感染性并发症的发生，进而影响溶栓患者的预后[9-10]。本研究亦证实，溶栓无效组患者HbA1c水平水平明显高于有效组，并且HbA1c水平是影响溶栓结局的独立危险因素。

近年来研究发现，载脂蛋白对预测心脑血管疾病的风险具有重要意义，并且大型卒中危险因素研究INTERSTROKE已将ApoB/ApoA1列为脑血管病重要的危险因素[11]。载脂蛋白可间接反映体内胆固醇的转运情况，临床上常见的是ApoB、ApoA1。ApoA1主要在肝脏和肠道中合成，具有清除胆固醇、防止脂质沉积的功能，并参与胆固醇的逆向转运过程，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用；ApoB是低密度脂蛋白胆固醇（LDL）中含量最多的蛋白质，同LDL受体相互作用后促进其进入细胞并被溶酶体分解，致使细胞内脂质堆积，从而加速动脉粥样硬化的进程。因此，ApoB与ApoA1的比值（ApoB/A1）代表了促动脉粥样硬化胆固醇和抗动脉粥样硬化胆固醇之间的平衡，并且该比值较ApoB或ApoA1单独，以及任何其它胆固醇指标更能准确地预测血管动脉粥样硬化的风险[12]。一个由多个国家参与的大型前瞻性心脑血管流行病学研究(AMORIS研究)显示，ApoB/ApoA1比传统胆固醇比值更能准确地预测动脉粥样硬化的发生[12]，且Koren-Morag等[13]、Jing等[14]的研究也得到了类似结果。本研究亦发现，有效组患者的ApoA1显著高于无效组，ApoB、ApoB/ApoA1显著低于无效组，并且ApoB/ApoA1是影响溶栓结局的独立危险因素。

本研究还发现，年龄也是影响脑梗死患者静脉溶栓结局的危险因素，高龄患者常合并多种基础疾病，机体代谢功能差，增加了溶栓的风险，因此，对于高龄脑梗死患者静脉溶栓应慎重。

总之，HbA1c、ApoB/ApoA1作为脑梗死溶栓结局的独立危险因素，在早期预测急性脑梗死溶栓患者的结局具有一定价值，但具体机制如何及二者是否存在交互作用，还有待于做进一步的前瞻性研究进行证实。