多中心多学科团队疑难病例讨论(第5例)

1 病例报告

1.1第一次住院(2015-2-4～5-1)病史报告(风湿免疫科闫欣) 男，10岁，以“持续性腹痛伴发热6 d”为主诉，于2015-2-4至重庆医科大学附属儿童医院(我院)就诊。

现病史：6 d前无明显诱因出现阵发性腹痛，与体位、饮食无关，不伴呕吐，伴发热，体温最高39℃，无畏寒、寒战、抽搐，无腹泻、里急后重，无尿频、尿急、肉眼血尿、腰痛等，我院门诊B超提示右下腹炎性病变，门诊以“急性阑尾炎？”收入肝胆外科。发病以来精神尚可，食欲欠佳，小便减少，大便稍稀。无腹部外伤史。

既往史：患儿2月前因左侧牙龈肿痛，于当地医院行“开髓引流术”，术后定期换药；半月前出现张口困难，伴面部肿胀，于我院门诊抗感染治疗。

查体：T 39℃，R 23·min-1，P 103·min-1，Bp 112/70 mmHg，体重28 kg。张口度1横指，2度张口受限，左侧面部稍肿胀，皮温增高，压痛明显，26见开髓孔，根尖牙龈瘘管松(-)，叩(+)，可见轻微炎症，左侧耳后、颈部、下颌有淋巴结肿大，呈黄豆大小，分界清楚，活动好。心肺未见异常，腹软，有压痛，右下腹为主，有反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规、PCT、ESR结果见表1。

表1 第一次住院时血常规、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

血培养多次阴性，仅2-11人葡萄球菌(+)；痰培养：2-16和2-20白色假丝酵母菌(+)，2-27、3-5和3-9鲍曼不动杆菌(+)；胸水常规、生化和培养均(-)；脑脊液常规、生化、培养均(-)；血淀粉酶、骨髓培养、T-SPOT、导管培养、多次G试验、淋巴细胞分类、白细胞吞噬功能(NBT)、自身抗体、免疫全套、骨髓活检、骨髓细胞学均未见异常。

颈部超声(2-5)：左侧颌下腺肿大，双侧颌颈部淋巴结稍肿大，以左侧明显，未见液化。

颌面部、颈部CT：2-11(图1A)、2-26、3-13显示，颌下淋巴结部分肿大，左侧颌下软组织稍肿，左侧上颌窦内软组织影填充，窦壁骨质破坏；4-7显示(图1B)，左上颌窦内异常密度影较前减少，蝶窦左侧异常密度影较前吸收，颏下多个小淋巴结影显示。

淋巴结病理(3-24)：纤维结缔组织出血坏死，少量纤维素渗出，急慢性炎症细胞浸润(图2A)。

胸腹部CT：均提示双肺炎症，胸腔积液(图3A和B)，腹腔积液，腹膜稍增厚，肝脏肿大，肾脏丰满(图4A)。

诊治经过：入院后反复高热，体温最高39℃，伴畏寒，无寒战、抽搐，右下腹阵发性疼痛，钝痛，无呕吐、腹泻，诊断“急性阑尾炎、左侧上颌窦炎”，予哌拉西林他唑巴坦、头孢唑肟、甲硝唑联合抗感染无缓解，于2-7行剖腹探查术，术中见腹腔内淡红色腹水150 mL，肠管广泛充血，管壁少许渗液，未见穿孔，肠管及肠系膜有脓苔附着，肠管间隙粘连，阑尾为结肠后位，未穿孔，阑尾周围粘连。阑尾病理急性化脓性阑尾炎(图2B)。

术后仍反复发热、腹痛，体温最高39.3℃，每日热峰2～3次，并予抗生素调整为万古霉素+泰能、IVIG、白蛋白、成分血细胞输入等支持治疗。2-11出现气促，进行性加重。2-19出现精神差，面色口唇苍白，气促明显，R 50·min-1，可见三凹征，不能平卧，半卧位呼吸，每分钟5 L面罩吸氧下SpO275%，转入ICU予气管插管、呼吸机辅助通气(2-19～3-13)，先后予(舒普深2-19～2-27、泰能2-27～2-19，2-27～3-10、万古霉素2-19～3-4、伏立康唑3-10～3-18、利奈唑胺3-4～3-30、环丙沙星3-10～3-25、阿米卡星3-8～4-2、奥硝唑3-23～4-2)抗感染，2-20行血液净化，仍有反复发热。于3-13撤呼吸机，仍有发热，热峰较前下降，颌面部软组织肿胀加重，腹胀、腹痛加重，伴呕吐，于3-23行剖腹探查术和淋巴结活检术，术中见肠管广泛粘连，无明显梗阻，肠系膜根部多处淋巴结肿大成团，最大2 cm，回盲部及升结肠肿胀明显。术后病理活检：急慢性炎症细胞浸润；考虑诊断“自身免疫性疾病？坏死性淋巴结炎？硬化性肠系膜炎？”，于3-27予甲强龙50 mg，q 8 h，5 d→ 50 mg，q 12 h，3 d，→50 mg，qd，3 d，体温逐渐稳定，于4-13转入肾脏免疫科继续治疗好转后于5-1出院。

出院诊断：①全身型幼年特发性关节炎(sJIA)？②急性化脓性阑尾炎，③全腹膜炎，④左侧咀嚼肌间隙感染，⑤左侧颌下急性淋巴结炎，⑥上颌窦炎，⑦重症肺炎，⑧呼吸衰竭，⑨坏死性淋巴结炎？⑩肿瘤性疾病？

出院后口服布洛芬、泼尼松(5 mg，bid )，激素逐渐减停，偶有腹痛，不剧烈，无发热。

1.2第二次住院病史报告(2015-6-26～7-31) 患儿以“左眼红8 d，眼突伴胀痛3 d”为主诉入我院眼科。

现病史：腹痛、呕吐后出现左眼红，无发热，逐渐出现眼胀、眼痛，眼球逐渐突出，无畏光、流泪，无分泌物增多，纳差，恶心、呕吐，每天1～2次，非喷射状，为胃内容物，无胆汁、咖啡样物质。无发热、咳嗽、气促，3 d未解大便，小便量少。

查体：BP 85/45 mmHg，体重26 kg，消瘦，精神反应欠佳，面色苍白。左侧颈部可扪及1个直径约2.0 cm的淋巴结，活动无压痛。腋下扪及1个直径约1.5 cm大小淋巴结，心、肺和腹查体未见异常。 眼科查体： 左侧颜面部稍肿胀，左侧眼睑红肿，压痛，眶压明显增高，左侧睑结膜充血，左球结膜轻度充血，双侧角膜清亮，巩膜无黄染，瞳孔：左0.3 cm、右0.3 cm，对光反射灵敏。左眼内转、外转受限，上转、下转尚可。未测视力。

辅助检查：血常规、PCT、ESR结果见表2。

表2 第2次住院时血常规、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

淋巴细胞分类(7-17和7-28)： CD3+分别为 79%和91%，CD19+分别为 6%和0.05%，CD4+分别为30%和33%，CD8+分别为 48%和54%，CD56+分别为12%和8%，CD4/CD8分别为0.64和0.61。

颌面部CT(6-26和7-1):眼眶及鼻窦CT示，左眼眶内球后三角区内下方、左侧上颌窦内软组织占位，病变向眼眶内前方延伸，左侧视神经增粗，性质待定，炎性病变可能，炎性假瘤待除外。

鼻窦、颅脑MRI(6-27)：左副鼻窦及左眼眶球后占位性病变，伴周围软组织肿胀，左侧眼肌、视神经受累，考虑炎性病变可能。

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻道少许黏液。

左上颌窦新生物病理(7-6)：疏松水肿的组织被覆纤毛柱状上皮，慢性炎症细胞浸润，组织细胞样细胞增生。肿瘤性病变证据不足，考虑为息肉(图2C)。

T淋巴细胞增殖试验减弱(我院免疫实验室电话回报)。

肝、肾功能，电解质，血凝5项，尿常规，术前全套，PCT，粪常规、血培养，分泌物培养，X线胸片和腹膜后彩超均未见异常。

院外行免疫相关疾病基因检测(未见正式报告)：原发性免疫缺陷病(MHC-Ⅰ类分子缺乏)？

诊治经过：患儿于耳鼻喉科行上颌窦探查，于7-3行上颌窦包块活检术，打开上颌窦前壁后术中见上颌窦内脓性分泌物，吸尽后见上颌窦后壁半透明鱼肉样新生物。予阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦、拉氧头孢、甲硝唑和舒普深抗感染，仍腹痛。7-11出现反复发热，体温最高39.5℃，每日热峰1～2次。7-13加用布洛芬抗炎治疗。7-22加用甲强龙(20 mg，q 12 h)静滴，激素逐渐减量，患儿未再发热，无腹痛、呕吐，左侧面颊部肿胀消退，左眼睑肿胀较前明显好转，左眼球轻微突出。出院后口服布洛芬、泼尼松(10 mg，tid)等。

出院诊断：①原发性免疫缺陷病(PID，MHC-Ⅰ类分子缺乏)？②慢性眶周感染，③sJIA？④腹腔脓肿，⑤不全性肠梗阻，⑥急性胃肠功能紊乱。

出院随访：患儿无发热、咳嗽，偶有腹痛，不剧，无腹泻、呕吐，未诉眼痛、眼胀及视物模糊，无眼红、分泌物增多等表现，门诊随访中血常规检查结果见表3。

表3 门诊随访血常规

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1

1.3第三次入院病史报告(2016-1-13～1-17) 患儿以“腹痛、呕吐1周”为主诉入院。1周前诉腹痛加重，伴呕吐，非喷射性，1～2次/天，呕吐物黄绿色液体，无咖啡样物质。精神反应欠佳，面色欠红润，双侧颈部可扪及9个直径0.5～1.5 cm的淋巴结，可活动，无压痛。腋下及腹股沟淋巴结可扪及直径0.5 cm大小淋巴结4枚，可活动，无压痛。心、肺、腹查体未见异常。血常规(1-13)：WBC 17.3×109·L-1，PLT 482×109·L-1，RBC 4.9×1012·L-1，Hb 126 g·L-1，L 0.13，N 0.85，CRP 157 mg·L-1；ESR 106 mm·h-1；入院后继续泼尼松10 mg，bid抗炎，未用抗生素。

1.4第四次入院病史报告(2016-1-22～2-3) 患儿以“面部肿胀4 d，加重2 h”为主诉入院。患儿上次出院后第2 d，出现右侧面颊部肿胀，进行性加重，伴疼痛，较剧烈，双侧眼睑肿胀，病程中无发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛、视物模糊，无抽搐。BP 190/125 mmHg，体重25 kg。精神反应欠佳，神志清晰，面色欠佳，左侧面颊部肿胀明显，伴触痛明显，局部皮温升高，双侧颈部可扪及数个直径0.5～1.5 cm的淋巴结，可活动，无压痛。腋下及腹股沟淋巴结可扪及数个直径0.5～0.8 cm大小淋巴结，可活动，无压痛。明显牙龈肿胀，因张口困难，咽喉部未查，心、肺、腹查体未见异常。血常规：WBC 12.21×109·L-1，CRP 81 mg·L-1；ESR 79 mm·h-1；颌面部CT检查(1-29)：左眼眶内球后三角区内下方软组织病变较前(2015-7-29)明显缩小；左侧上颌窦较右侧小，其内异常密度影较前有所减少，右侧上颌窦黏膜增厚(图1C)。面部彩超：右侧面部皮下软组织增厚，未见明显液性成分；双侧颈部淋巴结稍肿大，未见明显液化；颌下淋巴结可见显示。予哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染及降压等治疗，激素调整为泼尼松(10 mg,tid)，面部肿胀稍缓解。出院后门诊随访， 4-5泼尼松25 mg，qd，2月；6-14起泼尼松减量(qd，3 d)20、15和10 mg ，后予口服(qd)10、7.5、5 mg，2017-3-8因患儿腹痛自行停药。

1.5第五次入院病史报告(2017-3-14～3-19) 患儿以“腹痛8 d”为主诉入院。腹痛以脐周为主，有呕吐，非喷射性，呕吐物为胆汁，无咖啡样物质，无发热，无咳嗽，无皮疹，无头晕、头痛、视物模糊，无抽搐，抗感染治疗无缓解。

查体：体重30 kg，精神反应欠佳，神志清晰，面色欠佳，双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多干湿啰音。腹稍胀，肝脾脏肋下未触及，腹部有压痛，无肌紧张、反跳痛。

辅助检查：血常规(3-13)：WBC 11.83×109·L-1，L 0.19，N 0.77，CRP 191 mg·L-1；ESR 120 mm·h-1；PCT 0.146 ng·mL-1。心脏超声未见异常。胸腹部CT平扫+增强(3-15)：右肺靠近胸膜下小结节影，伴右侧斜裂增厚，考虑感染性病变可能；双肾肥大，两侧肾收集系统密度增高，钙化可能；肝脏一过性强化不均匀，少量腹腔盆腔积液，肠系膜根部淋巴结肿大，腹膜炎不除外；右下腹条片状高密度影，阑尾粪石可能；肠道内散在斑点状高密度影，腹膜增厚、粘连(图4B)。电子胃镜示慢性浅表性胃炎。

诊治经过: 予头孢呋辛抗感染，口服萘普生、泼尼松(10 mg，qd)抗炎；患儿未再腹痛。出院后未再诉腹痛，未随访。

1.6院外诊治经过 2017-11-28因“左眼上眼睑肿胀伴外斜视10 d余”就诊于重庆医科大学附属第一医院，考虑 “左眼炎性假瘤”，予地塞米松静滴3 d，患儿眼睑肿胀好转，出院口服泼尼松片50 mg，qd，每周减10 mg。2017-12-17减量至30 mg，qd，2017-12-22左眼睑肿胀加重，于2017-12-28就诊于上海交通大学医学院附属新华医院。眼CT平扫+三维重建：左侧眼球后方占位，左侧上颌窦偏小，左侧上颌窦及筛窦炎。予头孢呋辛抗感染，地塞米松静滴3 d，后改为口服泼尼松35 mg，qd。

2018-1-9～2-5就诊于复旦大学附属儿科医院，左眼睑肿痛明显，CRP升高，先后予舒普深、甲硝唑、美罗培南、伏立康唑、磺胺抗感染，2018-1-17患儿出现左眼不能视物，无光感，予降颅压，每日口服泼尼松并逐渐减量(30 mg、25 mg、20 mg)。

2018-2-6在复旦大学附属耳鼻喉科医院全麻下行左眼框占位活检术，病理报告显示，纤维脂肪组织内散在小灶淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，伴纤维母细胞/肌纤维母细胞增生，提示纤维炎性病变，肿瘤证据不足。感染病原高通量基因检测(2018-3-12)，检出细菌：牙髓卟啉单孢菌属，柄杆菌属；检出真菌：奇异酵母菌；检出病毒：人类疱疹病毒4型(EBV)。

2018-3-1～3-13再次因左眼肿痛于复旦大学附属儿科医院住院。MRI(2018-3-4)：左侧眼球后间隙广泛病变，累及眼外肌及视神经框内段，左侧部分筛窦、蝶窦严重，左框壁受压改变。MRI(2018-3-6)：双侧额颞叶T1W1高信号较前不明显，见左侧眼外肌明显增厚伴强化，左侧视神经部分受压，鼻窦内少许T2W1信号强化，左侧视神经部分受压。风湿免疫科会诊：免疫缺陷病，眼眶肿物(感染？)，风湿性疾病(WG肉芽肿，肉芽肿型血管炎？)依据不足。患儿眼部疼痛好转后出院，每日口服泼尼松并逐渐减量(30、25、20、15、10 mg)。门诊随访未诉左眼肿痛，偶诉后背疼痛及耳痛。

2018-5-15于上海交通大学附属第九人民医院拔除牙残根，予抗感染治疗，5-25出现发热，CRP升高(43 mg·L-1)，泼尼松调整为15 mg，qd口服。

2018-05-22复旦大学附属儿科医院眼眶MR增强：左眼眶病变随访，左眼球后间隙病变范围较前略缩小，左乳突积液，部分鼻窦黏膜增厚。

1.7第六次入院病史报告(2018-5-29～6-28) 患儿以“间断发热伴左侧肢体疼痛5 d”为主诉入我院。体温37.9～38.5℃，每次夜间发热1次，伴有左侧肢体游走性疼痛，初为大腿疼痛，后为肩胛骨疼痛，入院前2 d出现背部、耳朵、颈部疼痛，病前呕吐2次，无腹泻、腹胀、腹痛，无头痛、头晕。

查体：左上睑下垂，左球结膜稍充血，左侧眼球向左受限，左侧对光反射消失，右侧眼睑、结膜、眼球活动及对光反射正常。心、肺和腹查体未见异常。关节活动可。视力：左侧无光感，右侧正常。

辅助检查：WBC 9.43×109·L-1，CRP 60 mg·L-1；ESR 29 mm·h-1；病毒4号+EBV(我院病原检查组合包：巨细胞病毒IgM、IgG，EB病毒CA-IgM、CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG、柯萨奇病毒IgM、肺炎支原体血清学试验、EV71-IgM):巨细胞病毒抗体IgG测定 158.6 AU·mL-1(↑)，EB病毒壳抗体CA-IgM 可疑阳性，EB病毒壳抗体CA-IgG 阳性，EB病毒核抗体NAIgG 阳性，余无异常；凝血五项、PCT、EBV-DNA、IgG4、心肌标志物、生化全套、尿常规、粪常规、血培养、免疫术前全套、胸部CT平扫(图3C)、腹部CT平扫(图4C)、头颅正侧位片、四肢长骨摄片、心脏超声均未见异常。细胞因子：IL-6 20.4 pg·mL-1(↑)，IL-10 6.17 pg·mL-1，IL-18<5 pg·mL-1，IL-1β<5 pg·mL-1；院外全外显子测序未检测到可以明确解释患者表型的致病变异。

诊治经过：予舒普深、甲硝唑抗感染，布洛芬、泼尼松抗炎(6-21逐渐减停)，降血压等治疗。出院时患儿偶有低热，无躯体疼痛、腹痛、眼睑肿痛。

出院诊断：①PID？②自身炎症性疾病(AID)？③类肿瘤性疾病？④左眼眶肿物，⑤高眼压症。

患儿未再来我院随访，停用所有药物，出院后2月患儿未再发热、腹痛、呕吐。后因反复腹痛、呕吐，伴低热，无眼睑肿胀，于当地医院住院治疗3次，CRP明显升高(家长诉>100 mg·L-1),予禁食及其他治疗(具体不详)，好转出院。

1.8病理科朱进 患儿共做过4次病理检查，肠道组织显示急性化脓性阑尾炎及肠壁水肿，均为慢性炎症细胞浸润，未发现恶性组织细胞、大量中性粒细胞等；肠系膜、上颌窦组织显示炎性假瘤改变，但未见恶性细胞浸润；十二指肠内镜活检组织，行IgG4病理组化检查，仅见1%左右IgG4阳性浆细胞，不支持IgG4相关性疾病。

1.9放射科郑鹤龄 患儿住院期间数十次放射影像检查(包括X线片、CT、MRI)，提示颌下淋巴结部分肿大，颌下软组织肿胀，左侧上颌窦软组织影填充，窦壁骨质破坏，激素治疗后改善；多次胸腹部CT均提示双肺炎症改变，胸腔积液，腹腔积液，腹膜稍增厚，肝脏肿大，激素治疗后消散，未见明显骨质破坏。

1.10超声科王荞 患儿住院期间数十次超声影像检查，提示左侧颌下腺肿大，多部位淋巴结肿大，未见液化；多次提示右下腹炎性包块，治疗后均有改善，考虑为慢性炎性疾病可能。

2 MDT讨论问题

①反复发热原因？②反复腹痛、呕吐等消化道病变的原因？③左眼眶肿物原因？多系统症状是否可以一个疾病解释？还需要哪些进一步检查？下一步治疗？

3 病史询问

问：患儿有无类似疾病家族史，既往史有无异常，目前生长发育情况？

答：患儿无类似疾病家族史，患儿父母亲体健，患儿为G1P1，既往体健，生长发育正常，目前患儿身高139 cm，体重35 kg，可正常上学。

问：患儿疫苗接种情况？

答：患儿2岁以前按计划接种疫苗。

问：患儿胸部CT有无气道软骨病变？

答：放射科阅片无气道及软骨病变。

问：患儿有无关节肿痛病史？

答：患儿病程中发热时有一过性关节疼痛，无肿胀及活动受限。

问：患儿第1次住院有无EB病毒感染，有无进行EBV-DNA的检测？

答：第1次住院检查EB病毒抗体阴性，第6次住院EBV-DNA阴性。

问：患儿第1次基因检测具体结果？第2次基因未发现致病基因，有没有对数据再做进一步分析？有没有CNV大片段缺失？

答：联系了基因检测公司，很遗憾第1次基因检测结果确实找不到了，第2次基因检测提示CⅡTA基因杂合变异(来源于母亲)，该基因是MHC-Ⅱ类分子缺乏的致病基因，是常隐遗传，不致病。没有做CNV，免疫学功能实验正常，CNV大片段缺失的可能性较小。

4 多中心多学科讨论

4.1重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科唐雪梅(摘录) 患儿3年多时间反复多次因“发热、腹痛、呕吐、颜面眼部肿胀”在我院住院治疗6次，病前因左侧牙龈肿痛行“开髓引流术”，逐渐出现颜面肿胀。初次住院有明确肺部感染，腹胀、腹痛、呕吐及上颌窦内异常肿物，抗感染治疗无缓解，进行肿瘤相关检查除外恶性肿瘤后，加用激素症状体征好转，多次激素减量过程中出现腹部症状的反复，调整激素治疗有效。2017-11出现左眼肿胀、突眼，逐渐出现左眼失明，活检未提示肿瘤，激素治疗肿胀缓解。我院科室讨论及全院会诊后意见：病程中患儿由感染诱发，炎症指标明显升高，但感染不能解释所有病情; 患儿2次的基因结果及免疫功能学实验均不支持PID; 肿瘤性疾病目前依据不足，必要时PET-CT或再次活检; IgG4相关性疾病依据不足(血清IgG4水平及病理组化均不支持); 患儿反复炎症指标升高，激素治疗有效，考虑AID，但AID疾病种类繁多，诊断困难，需进一步基因检测证实是否单基因遗传AID。

4.2华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科感染科舒赛男(摘录) 考虑诊断PID并自身免疫性疾病并特殊病原感染。MHC-Ⅰ类分子缺乏是极为罕见的AR遗传的PID，该病没有免疫缺陷病预期的那么严重，TAP1、TAP2基因缺陷通常不在婴儿期发病，病程中有自身免疫性溶血性贫血及炎症性肠病。应进一步完善PID的基因及其功能的确定；消化内镜及病变组织黏膜的活检；感染病灶局部的各种培养、X-pert、必要时病原的二代测序。治疗：排除潜伏结核等情况下，规范长程的免疫抑制治疗(激素、其他免疫抑制剂、单抗等)；针对特定病原的抗感染治疗；明确免疫缺陷类型后，择期行骨髓移植治疗；基因治疗。

4.3复旦大学附属儿科医院感染科俞蕙(摘录) 考虑诊断PID并反复感染？AID？肿瘤性疾病？患儿腹痛、炎症指标升高，激素治疗有效，可完善胶囊内镜+结肠镜。淋巴结肿大，眼内占位，CRP升高，虽病理未提示肿瘤性疾病，但患儿间断激素应用，建议PET-CT检查，停用激素后，完善淋巴结或占位组织病理活检。

4.4上海交通大学医学院上海儿童医学中心杨珍(摘录) 考虑诊断IgG4相关性疾病？ MHC-Ⅰ类分子缺陷病？应进一步检测血清IgG4、PET-CT、肠镜+肠壁活检、病理学检查结合免疫组化染色、复查全外显子基因测序。

4.5上海交通大学医学院附属新华医院儿科肾脏和风湿免疫科董瑜(摘录) 考虑诊断PID(MHC-Ⅱ类分子缺陷)合并CAEBV感染？AID？患儿面部及眼眶周围肿胀组织，病理提示慢性炎症细胞浸润，组织细胞样细胞增生，系CAEBV活动后淋巴增殖的结果。AID的发病机制均与细胞因子失调有关。应进一步完善HLA-B27、自身炎症性疾病相关基因(60%不能明确)、炎症因子水平、肠镜、内分泌激素水平、血脂、皮下软组织活检、关节B超或MRI、尿液、听力、骨髓流式、PET-CT等检查。

4.6复旦大学附属儿科医院临床免疫科孙金峤(摘录) 考虑诊断：眼部感染？肿瘤性疾病？初次在复旦大学附属儿科医院就诊眼部占位，但组织病理不支持肿瘤性疾病，送检病原宏基因组：牙髓卟啉单孢菌、奇异酵母菌、EBV。患儿临床表现、全外显子测序及免疫功能检测均不支持PID。进一步完善PET-CT和肠镜。

4.7浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫变态反应科郑嵘君(摘录) 患儿病程长、感染诱发，发热、消化道症状、头面部包块使用激素治疗后均能缓解，普通感染及肿瘤性疾病不能解释，考虑PID？AID可能。建议进一步完善细胞因子、IgG亚类、免疫组化、流式细胞学分析、基因重新分析和病理再阅片。

4.8北京协和医院儿科李冀(摘录) 考虑诊断MHC Ⅰ/Ⅱ类分子缺陷并发感染？AID？患儿反复发热、腹痛、颜面部软组织肿胀为主要临床表现，多发淋巴结肿大，多系统受累(包括消化系统、呼吸系统、浆膜腔等)；抗感染部分有效；缺乏自身抗体。MHC Ⅰ/Ⅱ类分子缺陷患者在某种或某些病原感染时表现出过度活跃的炎症反应。文献报道1例MHC-Ⅱ类分子缺陷病患者，病程中反复全身炎症反应，单纯抗感染效果不理想，加用激素治疗有效，有必要行流式细胞术及基因检测(RFXANK基因缺失突变)。

5 自由发言

方峰(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科感染科) 患儿第1次住院前有颌面部的感染，考虑是“开髓引流术”后导致慢性上颌窦炎，病程中眼球后框周炎性肿物，结合病理考虑是炎性肌纤维母细胞瘤，或者叫炎性假瘤，与反复上颌窦炎有关，可以切除，对激素治疗也有效，该患儿多次激素治疗后好转。反复腹痛、呕吐、腹胀，肠间隙变窄，术中见肠间隙有积脓，有明确阑尾炎，病理也支持，第2次剖腹探查术，可以见肠管粘连，腹腔积液，考虑阑尾炎继发腹腔感染，继发多脏器功能损害，患儿的病情是可以用感染解释的。病程中多次腹痛、呕吐，考虑是术后肠粘连及感染等所致。

郭桂梅(上海交通大学医学院附属新华医院儿科肾脏和风湿免疫科) 如果患儿考虑感染，2015-7淋巴细胞分类提示CD3 % 91%，CD19% 0.05%，感染可以解释吗？

方峰 1次的检查说明不了问题，要复查，一定要看淋巴细胞的绝对计数，如果考虑PID，一定要多次复查，感染本身也可以引起淋巴细胞的异常。

朱进 炎性肌纤维母细胞瘤既往笼统称为炎性假瘤，炎性假瘤不是肿瘤，没有异型性，形态温和，恶性肌纤维母细胞瘤是肿瘤。该患儿的病理不足以诊断炎性肌纤维母细胞瘤，只能病理诊断炎性假瘤或者息肉，不能否认以后可能发展为炎性肌纤维母细胞瘤。

孙金峤 患儿基因报告CIITA缺陷，但典型CIITA导致的MHC-Ⅱ类分子缺陷的免疫学表型与患儿不符，可能性小。

卢美萍(浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫变态反应科) 考虑患儿存在PID，可能是感染不太重的CID类型，感染可能是每次发病的诱因。

毛华伟 患儿诊断主要集中考虑几个方面：PID？感染？炎症？肿瘤？关于感染，第一次确实存在重症肺炎，在ICU多次痰培养鲍曼不动杆菌，抗感染治疗有好转，考虑是院内感染。眼球内肿物活检高通量测序检出牙髓卟啉单孢菌属、柄杆菌属、奇异酵母菌、EBV等，正常带菌状态都可以通过高通量测序检测出来，但更要看检出细菌的序列数；肿瘤目前没有找到证据，需要进一步完善PET-CT检查；患儿既往体健，没有家族史，基因检测结果也不支持，PID依据不足；患儿反复消化道症状、炎症指标升高，激素治疗有效，激素减量过程中病情有多次复发，要考虑AID，病初的1次牙髓炎感染可能是诱发因素。

6 总结(唐雪梅)

针对本例患儿的反复发热、腹痛、呕吐，以及复发性头面部包块，病初时明确口腔感染史，但病程长、迁延不愈的原因是否存在基础疾病，结合各位专家讨论的意见，目前关于患儿的诊断考虑以下几个方面。①感染性因素？患儿病初有左侧牙龈的“开髓引流术”，术后反复颜面部肿胀，病程中眼球后占位活检检测出牙髓卟啉单孢菌属，该菌是致牙髓、根管慢性感染的优势菌，患儿其他部位的病变需警惕该菌引起的反复迁延感染。②AID？患儿有反复发热，多脏器损害(肺炎、胸腔积液、腹腔积液、消化道症状、淋巴结肿大、肝脾肿大、头面部肿物等)，伴炎症指标ESR、CRP明显升高，AID是基因突变导致固有免疫失调引起的全身性炎症。可以是单基因遗传，也包括多基因疾病，可受多个基因、多种外界因素影响，感染可能是诱发因素。AID种类繁多，确诊困难，可再次完善全外显子测序和细胞因子检查，了解是否单基因遗传AID。AID对糖皮质激素治疗敏感，但减量或停药后可复发，必要时联合其他免疫抑制剂治疗。③PID？患儿初次基因结果提示MHC-Ⅰ类分子缺陷可能，第2次基因结果提示MHC-Ⅱ类分子缺陷的致病基因CⅡTA的杂合突变，但免疫功能学检测结果均正常，患儿既往无反复感染病史，PID(CID及SCID)可能性小，已再次送医学全外显子测序。④肿瘤性疾病？患儿多次活检均未提示肿瘤，激素治疗后病情有缓解，肿瘤性疾病依据不足，随访病情变化，必要时完善PET-CT或再次病理活检除外。

图1颌面部CT

注 A：2015-2-11颌下淋巴结部分肿大，左侧颌下软组织稍肿，左侧上颌窦内软组织影填充，窦壁骨质破坏；B：2015-4-7左上颌窦内异常密度影较前减少，蝶窦左侧异常密度影较前吸收，颏下多个小淋巴结影显示；C：2016-1-29左眼眶内球后三角区内下方软组织病变较前(2015-7-29)明显缩小；左侧上颌窦较右侧小，其内异常密度影较前有所减少，右侧上颌窦粘膜增厚；下颌骨骨质形态未见明显异常

图2病理检查

注 A：淋巴结病理切片(2015-3-24)：纤维结缔组织出血坏死，少量纤维素渗出，急慢性炎症细胞浸润；B：阑尾病理切片(2015-2-9)：阑尾全层急慢性炎细胞浸润，微脓肿形成。病理诊断：急性化脓性阑尾炎；C：左上颌窦组织切片(2015-7-6)慢性淋巴细胞浸润，考虑息肉改变

图3胸部CT

注 A：2015-2-11左侧中等量胸腔积液，伴左肺大部压缩性不张及肺内炎性病变；B：2015-2-26双肺病变增多，渗出、实变为主，双侧胸腔积液较前减少；C：2018-5-31右肺上叶少许病变

图4腹部CT

注 A：2015-2-11腹部常规分界欠清，稍有粘连，右下腹稍明显，腹膜后及肠系膜根部见肿大淋巴结；B：2017-3-15双肾肥大，两侧肾收集系统密度增高，肝脏一过性强化不均匀，少量腹腔盆腔积液，肠系膜根部淋巴结肿大，右下腹条片状高密度影，肠道内散在斑点状高密度影，腹膜增厚、粘连；C：2018-5-31右中腹部约平腰3-4椎体水平皮肤局限增厚隆起，呈片团状软组织密度影，后方皮下脂肪层内条索影，腹部CT平扫未见明显异常

致谢：本病例为儿科发展联盟(PDA)秘书处组织的多中心多学科团队疑难病例讨论，感谢PDA各成员医院的专家 (以医院首字汉语拼音排序)：重庆医科大学附属儿童医院(杨锡强、赵晓东、李映良、唐雪梅、毛华伟、闫欣、许红梅、华子瑜、于洁、李中跃、何玲、朱进、李静、王荞)，复旦大学附属儿科医院感染科、临床免疫科(俞蕙、孙金峤)，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科感染(方峰、舒赛男)，上海交通大学医学院上海儿童医学中心临床免疫科(杨珍)， 上海交通大学医学院附属新华医院临床免疫科、肾脏和风湿免疫科(郭桂梅、董瑜)，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科风湿免疫(李冀)，浙江大学附属儿童医院风湿免疫科(卢美萍、郑嵘君)。