围术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡的调查分析
2019-01-25张小龙沈亚兵
张小龙，沈亚兵
（平凉市人民医院，甘肃 平凉 744000）
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指休克、严重创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴出血症状。早期预防SU是救治危重症患者的主要环节[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是治疗胃酸分泌异常及相关疾病的一线药物，是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物。PPIs可阻断胃酸分泌的最后通道，抑酸作用强，特异性高，持续时间长。随着近年来围术期使用PPIs预防SU文献的发表，PPIs使用逐渐从消化系统向外科领域扩展，使用量呈不断增长的趋势，且大多数供注射用，不排除不合理使用的情况[2]。本文通过调查分析围术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡的临床应用情况，为加强质子泵抑制剂临床应用管理提供依据，以促进质子泵抑制剂在围术期的合理使用。
1 资料与方法
1.1 资料来源
利用医院管理系统报表，通过信息检索系统，分别随机抽取本院2015年和2016年围术期病历1044例、1058例。手术来源科室主要为神经外科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、普外科、妇产科、泌尿外科及骨科。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
采用回顾性调查法，设计Excel电子调查表格，包括以下内容：①患者基本信息：住院号、性别、年龄、科室、住院天数、出院主要诊断；②手术情况：手术名称、手术持续时间、出血量；③SU风险因素；④PPIs使用情况：PPIs用药选择、剂量、使用时机、用药持续时间。
1.2.2 统计学方法
应用Microsoft Excel 2007软件处理数据。
1.3 入选标准
2015年和2016年围手术期病例，病史资料和手术资料完整者。
1.4 排除标准
①入院诊断胃肠道出血者；②胃食管反流或食管炎患者；③有消化道溃疡病史者。
1.5 应激性溃疡风险因素指标
关于SU的高危因素大多数都是基于研究重症监护室（ICU）患者的结果提出来的，查阅关于描述SU高危因素的文献，大部分是以美国卫生系统药师协会（ASHP）于1999年发表的“关于应激性溃疡预防（SUP）的一个指南”[3]为参考，指南明确指出推荐正在接受机械通气或凝血功能障碍的危重患者使用PPIs；中华医学会也于2002年发表了《应激性溃疡防治建议》[4]，其中SU高危因素与ASHP的指南大同小异。SUP最新指南则认为非ICU患者SU的高危因素主要是抗凝药物和氯吡格雷的合并使用[5]。美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胃肠病学会（ACG）/美国心脏病协会（AHA）于2010年更新了关于PPIs在抗血小板治疗和非甾体抗炎药（NSAID）使用中的专家共识[5]，也指出了不同于以上文献的SU的高危因素。综上，SU的高危因素主要有以下几个方面：高龄（年龄≥65岁）；重大手术（手术时间＞4 h）；严重创伤（烧伤面积＞35%）；严重脑外伤、脊髓损伤，格拉斯哥昏迷评分（Glasgrow coma score）评分≤10（或不能执行简单的命令）；并发多器官功能衰竭、机械通气合并休克或持续低血压；呼吸衰竭，机械通气＞48 h；合并凝血机制障碍 [国际标准化比值（INR）＞1.5或血小板计数＜50000个/μL或部分促凝血酶原时间（aPTT）＞正常参考值2倍]；脏器移植术后；合并休克或维持低血压；肝功能衰竭；肝脏部分切除；肾衰竭；肠梗阻；1年内有消化道溃疡或上消化道出血史；以下至少2项：严重全身感染，ICU＞1周，潜血持续天数≥6 d，应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于＞250 mg/d氢化可的松）；长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养；应用抗凝药物。
2 结果
2.1 基本信息
2015年、2016年使用PPIs的病例分别为646例、525例。其中男性和女性的比例分别为1.04∶1（330/316），0.92∶1（252/273）。患者最小年龄分别为6岁、7岁，最大年龄分别为82岁、80岁，平均年龄分别为37岁、39岁。
2.2 质子泵抑制剂使用情况
2.2.1 围术期患者PPIs的使用率
2015年和2016年医院围术期PPIs预防SU的使用率分别为61.88%、45.34%，其中使用率较高的科室有神经外科、普外科、妇产科，使用率分别为：神经外科80.00%、65.52%，普外科90.43%、69.15%，妇产科88.00%、74.67%。见表1。
2.2.2 质子泵抑制剂用药选择
2015年和2016年围术期PPIs预防SU的临床应用中，全部选择静脉滴注的给药方式，选择的药物为注射用奥美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用雷贝拉唑。其中使用注射用奥美拉唑556例，占47.48%；泮托拉唑585例，占49.96%；雷贝拉唑30例，占2.56%。见表2。
2.2.3 质子泵抑制剂的使用时机
2015年围手术期PPIs术前使用105例，占 16.25%，术后使用541例，占83.75%，术中未使用；2016年围手术期PPIs术前使用134例，占25.52%，术后使用391例，占74.48%，术中未使用。见表3。
表2 PPIs用药选择
表3 围术期PPIs使用时机
2.2.4 质子泵抑制剂的使用持续时间
2015年与2016年围术期PPIs的使用持续时间分别为1～31 d、2～29 d，平均使用天数分别为7.77 d、4.04 d，其中使用1～5 d的患者分别占52.32%、55.05%，使用 6 d及6 d以上的患者占47.68%，44.95%。见表4。
2.3 应激性溃疡风险因素分析
2015年与2016年分别有65.48%，44.19%的病例无SU风险因素，存在SU风险因素的比例分别为34.52%，55.81%，其中存在1个风险因素的分别占22.14%、37.71%，2个风险因素的分别占7.59%、11.05%，3个及3个以上风险因素的分别占4.79%、7.05%。见表5。
表4 各科室PPIs使用持续时间分布
表1 各科室围术期PPIs的使用率
表5 各科室应激性溃疡风险因素分析
3 讨论
3.1 临床使用指征分析
SU严重者可出现消化道出血、穿孔，同时还可能加重原发疾病。SU引发消化道出血、穿孔等高风险因素高达46.00%，因此临床上尤其重视预防[6-7]。本次调查分析发现，无SU风险因素的患者2015年、2016年分别占65.48%、44.19%，应用PPIs主要以预防SU为主，特别是在外科围手术期，无论患者是否存在SU的风险因素，都使用了PPIs注射剂，如神经外科的头、面、颈皮肤病损切除术；普外科的腹腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、腹腔镜下腹股沟疝气修补术、腹腔镜下胆囊切除术等；妇产科的剖腹产手术；泌尿外科的输尿管结石、经尿道前列腺电切术、精索静脉曲张等；骨科的腓骨骨折、跟腱断裂、骨折内固定物取出术、胫骨骨折开放性复位内固定术等。以上手术术后SU的发生率很低，不建议术后预防性使用PPIs抑制剂。有报道，并非所有手术患者都需要常规性应用PPIs来预防SU，预防应该严格限于存在高危因素的患者[1]。
3.2 质子泵抑制剂的用药选择分析
本次调查结果显示，选择的PPIs药物主要为奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑注射剂，统计未发现使用口服PPIs。2015年的646例患者中，使用奥美拉唑和泮托拉唑注射剂的比例分别为36.38%、58.98%。2016年的525例患者中，使用奥美拉唑和泮托拉唑注射剂的比例分别为61.14%、38.86%。2015年雷贝拉唑注射剂使用率为4.64%，2016年没有使用雷贝拉唑注射剂，选择用药的经济性与合理性有所提升。
3.3 给药方式和给药时机分析
对拟行风险因素高的手术病例，估计术后有并发SU可能者，可在术前1周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值[2]。在预防SU时，应手术前首选口服给药，口服疗法不适用时，才选择静脉给药[8]。但本调查显示，患者全部选择静脉滴注的给药方式，且2015年和2016年分别有83.75%、74.48%的患者是在手术后使用，给药方式和给药时机方面存在明显不合理现象，需严格加强管理和干预。
3.4 使用持续时间分析
目前尚无明确的预防SU停药指征，美国医师多以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停止服用PPIs的指征[9]。本调查的病例中，大部分患者在术后使用PPIs的持续时间偏长。如泌尿外科“肾脏输尿管切除术”，普外科“腹腔镜下胆囊切除术”，术后使用注射用奥美拉唑持续14 d；神经外科的用药持续时间普遍偏长，其中有1例从入院用至出院，共31 d。需加强评估和严格规范围术期中PPIs的用药持续时间。
综上所述，围术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡使用率较高，在使用指征、药物选择、给药方式、给药时机及使用持续时间等方面存在诸多不合理的情况，临床应该重视和加强质子泵抑制剂的应用管理，采取行政管理和点评分析等综合干预措施。制定质子泵抑制剂在预防应激性溃疡的使用标准和规范，在实践中探索和积累更多的循证医学证据，促进质子泵抑制剂的合理应用。
